В зависи-
мости от уровня локализации грыжи дисков располагались: Li-?,-
у 3 больных, Ls-4-У 14, L4-R-y 49, Ls-Si-y 41 больного.
У одного больного удалены 2 грыжи дисков.
Таким образом, грыжа диска была обнаружена и удалена у
70% больных. Отрицательные эксплорации имелись у 26 больных
(30%). Из обследованных больных после операции задним досту-
пом у 27 имелись те или иные осложнения, в том числе парез
нижней конечности-у 12, расстройство функции тазовых орга-
нов - у 7. Частичная или полная утрата половой потенции за-
фиксирована у 25 мужчин; до хирургического вмешательства
частичное снижение ее было только у 6.
Большинство больных первый раз были оперированы за 2-4
года до поступления на повторную операцию. Отсутствие эф-
фекта в ближайший период после первой ламинэктомии отмеча-
лось у тех больных, у которых грыжа диска не была выявлена на
операции; у остальных рецидив болей и другие проявления остео-
хондроза (неврологические, статические расстройства) развива-
лись постепенно, обычно через год после операции вследствие не-
значительной нагрузки. Поясничные боли носили более локализо-
ванный характер, чем до операции. Корешковые боли с иррадиа-
цией в нижнюю конечность сохранились у 122 (80%); у них же
симптрмы натяжения были резко положительными. Сильные обо-
стрения болей, приводящие к необходимости соблюдения постель-
ного режима или стационарного лечения, наблюдались уже в те-
чение первого года после операции. Консервативная терапия в ус-
ловиях стационара и санаторно-курортное лечение давали лишь
временные ремиссии, а у 39 человек заболевание протекало без
светлых промежутков. Больные, приступившие к работе, ежегод-
но пользовались больничными листами в среднем на протяжении
3-4 мес.
Нарушение чувствительности отсутствовало лишь у 10 боль-
ных. В основном эти расстройства выражались гипсстезией и но-
Рис. 171. Прогрессирование уменьшения высоты межлозвонковых промежутков.
а-днскограмма больного С. до ламинэктомии; о-рентгенограмма того же больного через
3 года после ламинэктомнн и удаления грыжи диска Lg_, и L_.
Рис. 172. Рентгенограммы больного М.
Псеидосповдилолистез Li после ламип-
зктомии Ls и Li и фасетэктомии U
отмечалась постоянно. Снижение
ленного рефлексов установлены у
прогрессированием остеохондроза
сили диф({зузный характер.
Полная анестезия отмечена у
23 больных, чаще всего на от-
дельных участках стопы. Из-
за вовлечения зон соседних
корешков, которые увеличива-
лись по сравнению с первона-
чальной операцией задним до-
ступом, точное определение
уровня пораженного диска по
дерматому оказалось возмож-
ным лишь у 56 больных
(37%); у большинства по дан-
ному признаку были установ-
лены поражения двух и более
корешков, в то время как на
операции обнаружили только
одну грыжу. Истинные парезы
дистальных отделов нижних
конечностей наблюдались у 9
больных. Атрофия мышц спи-
ны, ягодичной области и ноги
или отсутствие ахиллова и ко-
100 больных, что и связано с
вышележащих дисков.
Ишиалгический сколиоз (чаще гомолатеральный) констатиро-
ван у половины, а сглаживание поясничного лордоза - почти у
всех больных. Особое беспокойство им причиняли симптомы не-
стабильности позвоночника, клинически выражающиеся в ограни-
чении подвижности (в основном сгибания) и быстрой утомляемо-
сти спины. Они вынуждены были принимать горизонтальное по-
ложение несколько раз в день. Часть из них при ходьбе пользова-
лась корсетами, костылями или палкой. Анализ спинномозговой
жидкости, произведенный у ряда больных, показал некоторое
увеличение содержания белка в ликворе (до 2 г/л), умеренный
гиперальбуминоз и относительный цитоз по сравнению с данны-
ми, полученными до операции. У 20 человек пункция оказалась
<сухой> из-за спаечного каудита. К моменту поступления в ста-
ционар 58% больных являлись инвалидами 1 и II группы.
При рентгенологическом исследовании у 76 больных обнару-
жено прогрессирующее уменьшение высоты межпозвонкового про-
странства в области удаленного диска (рис. 171), причем у 41 из
них-также уменьшение высоты соседних дисков. Спондилоарт-
роз оставшихся суставных отростков и уплотнение периартику-
лярных мягких тканей (иногда до степени окостенения) установ-
лены у 40 больных; при этом отмечено образование рубцово-хря-
щевых напластований в основном на уровне культей дужек. Этих
изменений до операции не было. О краевых оссификациях мягких
тканей после ламинэктомин сообщили Froning и Frolirnan (1968),
И. К. Пенькова (1970).
Патологическая подвижность между телами позвонков типа
псевдоспондилолистеза, нередко ретроградного, была у 124 боль-
ных (рис. 172), клинически же имелся типичный синдром неста-
бильности ламинэктомированного отдела позвоночника.
Мы не останавливаемся специально на таких признаках, как
увеличение костных разрастаний типа остеофитов, прогрессировя-
ние склероза замыкательных пластинок. Но и приведенные дан-
ные достаточны для объяснения биомеханических нарушений и
симптомов нестабильности позвоночника. В основном они зависят
от прогрессирования остеохондроза на месте удаленного диска и
в соседних сегментах, нарушения целостности костной основы и
связочного комплекса заднего отдела позвоночника и от травми-
рования суставных поверхностей во время операции.
На основании клинических и бесконтрастных рентгенологичес-
ких исследований топический диагноз был поставлен почти у по-
ловины больных.
Для уточнения патологии применялись контрастные рентгено-
логические исследования. Учитывая большой процент недостовер-
ных данных миелографии после операции задним доступом, мы
этот метод исследования применяли редко. Произведенная у не-
которых больных перидурография также дала сомнительные ре-
зультаты. Лучшие результаты получены при дискографин. Техни-
ка поясничной дискографии описана в предыдущих разделах. Од-
нако у больных после ламинэктомии ввиду отсутствия остистых
отростков приходится предварительно вводить под кожу несколь-
ко небольших игл-ориентиров. У некоторых больных из-за уплот-
нения периартикулярных тканей пункция диска на этом уровне
может оказаться невозможной. Дискография произведена 66
больным (190 дисков).
Истинный рецидив грыжи на том же уровне, где ранее была
удалена грыжа задним доступом, установлен у 41 больного. У 20
человек картина дополнительно сопровождалась разрывом задне-
го фиброзного кольца и связочного аппарата, так что контраст-
ное вещество распространялось в эпидуральном пространстве. У
всех больных, за исключением 4, на дискограмме были обнару-
жены начальные, а чаще выраженные дегенеративные изменения
в выше- и нижерасположенных дисках по отношению к опериро-
ванному, что говорило о прогрессировании остеохондроза при от-
сутствии стабилизации. Полученные данные дискографии оказа-
лись высокодостоверными и были подтверждены операционными
находками и гистологическими исследованиями 102 удаленных
дисков. Все 153 больных, ранее оперированных задним доступом,
на том или ином этапе после операции проходили консервативное
лечение в различных лечебных учреждениях и в нашей клинике,
принципы которых мало отличались от изложенных ранее.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
мости от уровня локализации грыжи дисков располагались: Li-?,-
у 3 больных, Ls-4-У 14, L4-R-y 49, Ls-Si-y 41 больного.
У одного больного удалены 2 грыжи дисков.
Таким образом, грыжа диска была обнаружена и удалена у
70% больных. Отрицательные эксплорации имелись у 26 больных
(30%). Из обследованных больных после операции задним досту-
пом у 27 имелись те или иные осложнения, в том числе парез
нижней конечности-у 12, расстройство функции тазовых орга-
нов - у 7. Частичная или полная утрата половой потенции за-
фиксирована у 25 мужчин; до хирургического вмешательства
частичное снижение ее было только у 6.
Большинство больных первый раз были оперированы за 2-4
года до поступления на повторную операцию. Отсутствие эф-
фекта в ближайший период после первой ламинэктомии отмеча-
лось у тех больных, у которых грыжа диска не была выявлена на
операции; у остальных рецидив болей и другие проявления остео-
хондроза (неврологические, статические расстройства) развива-
лись постепенно, обычно через год после операции вследствие не-
значительной нагрузки. Поясничные боли носили более локализо-
ванный характер, чем до операции. Корешковые боли с иррадиа-
цией в нижнюю конечность сохранились у 122 (80%); у них же
симптрмы натяжения были резко положительными. Сильные обо-
стрения болей, приводящие к необходимости соблюдения постель-
ного режима или стационарного лечения, наблюдались уже в те-
чение первого года после операции. Консервативная терапия в ус-
ловиях стационара и санаторно-курортное лечение давали лишь
временные ремиссии, а у 39 человек заболевание протекало без
светлых промежутков. Больные, приступившие к работе, ежегод-
но пользовались больничными листами в среднем на протяжении
3-4 мес.
Нарушение чувствительности отсутствовало лишь у 10 боль-
ных. В основном эти расстройства выражались гипсстезией и но-
Рис. 171. Прогрессирование уменьшения высоты межлозвонковых промежутков.
а-днскограмма больного С. до ламинэктомии; о-рентгенограмма того же больного через
3 года после ламинэктомнн и удаления грыжи диска Lg_, и L_.
Рис. 172. Рентгенограммы больного М.
Псеидосповдилолистез Li после ламип-
зктомии Ls и Li и фасетэктомии U
отмечалась постоянно. Снижение
ленного рефлексов установлены у
прогрессированием остеохондроза
сили диф({зузный характер.
Полная анестезия отмечена у
23 больных, чаще всего на от-
дельных участках стопы. Из-
за вовлечения зон соседних
корешков, которые увеличива-
лись по сравнению с первона-
чальной операцией задним до-
ступом, точное определение
уровня пораженного диска по
дерматому оказалось возмож-
ным лишь у 56 больных
(37%); у большинства по дан-
ному признаку были установ-
лены поражения двух и более
корешков, в то время как на
операции обнаружили только
одну грыжу. Истинные парезы
дистальных отделов нижних
конечностей наблюдались у 9
больных. Атрофия мышц спи-
ны, ягодичной области и ноги
или отсутствие ахиллова и ко-
100 больных, что и связано с
вышележащих дисков.
Ишиалгический сколиоз (чаще гомолатеральный) констатиро-
ван у половины, а сглаживание поясничного лордоза - почти у
всех больных. Особое беспокойство им причиняли симптомы не-
стабильности позвоночника, клинически выражающиеся в ограни-
чении подвижности (в основном сгибания) и быстрой утомляемо-
сти спины. Они вынуждены были принимать горизонтальное по-
ложение несколько раз в день. Часть из них при ходьбе пользова-
лась корсетами, костылями или палкой. Анализ спинномозговой
жидкости, произведенный у ряда больных, показал некоторое
увеличение содержания белка в ликворе (до 2 г/л), умеренный
гиперальбуминоз и относительный цитоз по сравнению с данны-
ми, полученными до операции. У 20 человек пункция оказалась
<сухой> из-за спаечного каудита. К моменту поступления в ста-
ционар 58% больных являлись инвалидами 1 и II группы.
При рентгенологическом исследовании у 76 больных обнару-
жено прогрессирующее уменьшение высоты межпозвонкового про-
странства в области удаленного диска (рис. 171), причем у 41 из
них-также уменьшение высоты соседних дисков. Спондилоарт-
роз оставшихся суставных отростков и уплотнение периартику-
лярных мягких тканей (иногда до степени окостенения) установ-
лены у 40 больных; при этом отмечено образование рубцово-хря-
щевых напластований в основном на уровне культей дужек. Этих
изменений до операции не было. О краевых оссификациях мягких
тканей после ламинэктомин сообщили Froning и Frolirnan (1968),
И. К. Пенькова (1970).
Патологическая подвижность между телами позвонков типа
псевдоспондилолистеза, нередко ретроградного, была у 124 боль-
ных (рис. 172), клинически же имелся типичный синдром неста-
бильности ламинэктомированного отдела позвоночника.
Мы не останавливаемся специально на таких признаках, как
увеличение костных разрастаний типа остеофитов, прогрессировя-
ние склероза замыкательных пластинок. Но и приведенные дан-
ные достаточны для объяснения биомеханических нарушений и
симптомов нестабильности позвоночника. В основном они зависят
от прогрессирования остеохондроза на месте удаленного диска и
в соседних сегментах, нарушения целостности костной основы и
связочного комплекса заднего отдела позвоночника и от травми-
рования суставных поверхностей во время операции.
На основании клинических и бесконтрастных рентгенологичес-
ких исследований топический диагноз был поставлен почти у по-
ловины больных.
Для уточнения патологии применялись контрастные рентгено-
логические исследования. Учитывая большой процент недостовер-
ных данных миелографии после операции задним доступом, мы
этот метод исследования применяли редко. Произведенная у не-
которых больных перидурография также дала сомнительные ре-
зультаты. Лучшие результаты получены при дискографин. Техни-
ка поясничной дискографии описана в предыдущих разделах. Од-
нако у больных после ламинэктомии ввиду отсутствия остистых
отростков приходится предварительно вводить под кожу несколь-
ко небольших игл-ориентиров. У некоторых больных из-за уплот-
нения периартикулярных тканей пункция диска на этом уровне
может оказаться невозможной. Дискография произведена 66
больным (190 дисков).
Истинный рецидив грыжи на том же уровне, где ранее была
удалена грыжа задним доступом, установлен у 41 больного. У 20
человек картина дополнительно сопровождалась разрывом задне-
го фиброзного кольца и связочного аппарата, так что контраст-
ное вещество распространялось в эпидуральном пространстве. У
всех больных, за исключением 4, на дискограмме были обнару-
жены начальные, а чаще выраженные дегенеративные изменения
в выше- и нижерасположенных дисках по отношению к опериро-
ванному, что говорило о прогрессировании остеохондроза при от-
сутствии стабилизации. Полученные данные дискографии оказа-
лись высокодостоверными и были подтверждены операционными
находками и гистологическими исследованиями 102 удаленных
дисков. Все 153 больных, ранее оперированных задним доступом,
на том или ином этапе после операции проходили консервативное
лечение в различных лечебных учреждениях и в нашей клинике,
принципы которых мало отличались от изложенных ранее.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122