Прогрессируют кифотичсская
деформация, сублюксация тела Сз "
остеохондроз.
Рис. 31. Перелом тела Li с обширным диастазом у больного Г., страдающего
болезнью Бехтерева, Консервативное вправление без эффекта.
о-до операции; б-через 6 нес после операции переднего спондилодеза.
считалось, что остеохондроз может быть причиной лишь одного
из многочисленных видов листезов (так называемый дегенератив-
ный, или псевдоспондилолистез). Не совсем удачен, на наш
взгляд, и термин <аномальная нестабильность> И. М. Митбрейт и
Г. И. Лаврищева (1969) проводили патогистологическое исследо-
вание 59 межпозвонковых дисков с примыкавшими участками тел
позвонков, удаленных во время операции по поводу спондилоли-
стеза. Было установлено, что уже на раннем этапе смещения по-
звонка у детей и подростков, а в еще большей степени у взрослых
имеется дегенерация диска на уровне смещения, которая быстро
прогрессирует вплоть до полного разрушения диска. Если для
образования спондилолиза патологическое состояние межпозвон-
кового диска необязательно, то для возникновения спондилолисте-
за оно является необходимым условием и в сочетании со статоди-
намическими нагрузками может привести к смещению позвонков.
Теоретическое и, очевидно, еще больше практическое значение
имеет интерпретация полученных рентгенологических данных.
Иными словами, можно ли поставить знак равенства между сме-
щением, выявленным рентгенологически, и синдромом нестабиль-
ности и, наконец, какое значение имеет величина или протяжен-
ность смещения. Любой врач, встречавшийся с патологией позво-
ночника, не мог не обратить внимание на такой нередкий пара-
докс: выраженный болевой синдром и другие симптомы неста-
бильности при незначительном смещении (0,3-0,4 см) и, наобо-
рот, почти бессимптомные большие смещения (1-1,5 см и более).
Хирургическая практика показала [Цивьян Я. Я., 1961; Ос-
на А. И., 1962; Чаклин В. Д., 1964; Юмашев Г. С., Фурман М. Е.,
1964; Корж А. А" Хвисюк Н. И., 1965; Митбрейт И. М., 1969; Sijb-
randij, 1962, и др.], что лишь деформации (чаще ангулярные),
которые могут привести к компрессии спинного мозга, особенно
в шейном отделе, подлежат обязательному устранению. В подав-
ляющем же большинстве случаев стремление во что бы то ни
стало устранить смещение-это неоправданная самоцель, резко
увеличивающая операционный риск. Мало того, анкилоз, насту-
пивший после дискэктомии с костнопластической фиксацией пора-
женного сегмента даже без устранения смещения, обычно по?
ностью избавляет больных от синдрома нестабильности.
Изложенные факты, а также функциональные рентгенологи
ские исследования убедили нас (1973) в том, что клиничес
картина обусловлена патологической подвижностью, т. е. фак.
ром не столько смещения, сколько движения.
И. С. Мазо (1978) вводит, на наш взгляд весьма удачно, дс
полнительный критерий - показатель нестабильности, который
может иметь два значения и представляет разность (или сумму)
протяженности, полученную при выполнении функциональных
рентгенологических проб в двух взаимно противоположных на-
правлениях: P=L\+Li, где Р-показатель нестабильности, Li-
наибольшая, a Lg-наименьшая протяженность смещения по-
звонка. Когда при обеих функциональных пробах смещение по-
звонка происходит только в одном направлении, P=L\-Li.
В случае маятникообразных смещений (т. е. и вперед и назад)
P=Li+Li. Чем больше показатель нестабильности, тем выражен-
ное клинический синдром и, наоборот, при нулевом его значении
(когда образовался фиброзный блок и нестабильности как тако-
вой, несмотря на наличие смещения, нет) клинический синдром
исчезает. Показатель нестабильности - весьма объективная вели-
чина. Он должен учитываться при прогнозировании (особенно в
динамике), трудовой экспертизе и выборе лечения.
В этом аспекте нельзя не остановиться на так называемом симптоме парал-
лелизма (Somogyi, 1963), сущность которого заключается в следующем. На
функциональных рентгенограммах смежные поверхности тел позвонков на уровне
пораженного диска остаются параллельными, а движения тел позвоночника осу-
ществляются за счет здоровых дисков. Наши наблюдения подтверждают мнение
авторов, связывающих этот симптом с потерей важной функции диска - двига-
тельной [Ланцетова А. С. и др., 1972]. Однако в клиническом смысле он играет
положительную роль, так как речь идет о наступившей неподвижности поражен-
ного сегмента на почве фиброзного анкилоза. К сожалению, такой исход бывает
редким (рис. 32, а, б).
Профилактика и лечение нестабильности аналогичны таковым
при остеохондрозе и имеют целью стабилизацию позвоночника,
которой можно достигнуть консервативными или оперативными
способами. Консервативные меры направлены на разгрузку по-
звоночника, укрепление его мышечно-связочного аппарата, устра-
Рис. 32. Функциональные рентгенограммы больного Б., 61 года.
a-максимальное сгибание; б-максимальное разгибание. Функциональный блок (фиброз-
ный анкилоз) на уровне Cg_g; показатель нестабильности равен нулю.
нение контрактур и смещения позвонков. Они включают лечеб-
ную гимнастику, массаж, горизонтальное или вертикальное под-
водное вытяжение, ношение специальных разгрузочных поясов,
корсетов или шин. Большое значение имеют правильные рекомен-
дации больным, перенесшим травму позвоночника: запрещение
садиться в течение 172-2 мес, устранение статодинамических на-
грузок не менее чем на 6 мес и др.
Любой вывих шейного позвонка, естественно, сочетается с раз-
рывом диска. Бескровное вправление вывиха (например, по Ро-
ше-Гютеру) должно завершаться длительной иммобилизацией
гипсовой повязкой на 3-4 мес до наступления анкилоза на этом
уровне. В противном случае неизбежно развитие остеохондроза с
нестабильностью.
Все оперативные методы направлены на создание внутренней
стабилизации пораженных сегментов позвоночника. Наш опыт
позволяет утверждать, что операцией выбора для этой цели яв-
ляется дискэктомия с передним спондилодезом; на втором месте
стоит операция Босворта-стабилизация задних отделов позво-
ночника.
Ламинэктомия, хотя резко снижает задние опоры позвоночни-
ка, является правомочной операцией, но при строгих показаниях.
Уточнение предоперационного диагноза является предпосылкой к
экономному вмешательству (геми- или ламинэктомия на одном
уровне). Такая операция, особенно если она произведена больше
чем на одном уровне, должна одномоментно завершаться задней
костнопластической стабилизацией по Босворту. При лйбвдх об-
стоятельствах после операции необходимо ношение разгрузочного
корсета не менее полугода. При необходимости повторной (Опера-
ции предпочтение полностью отдается переднему спондилодёзу.
Классификация дегенеративных поражений :
позвоночника и формулировка клинического диагноза
<1
Проблема дегенеративных поражений позвоночника - прежд> все-
го проблема патологии дисков и суставов и в меньшей мер тел
позвонков. Реактивные (компенсаторные) -явления со стороны
тел позвонков и суставов чаще всего представляют еобой Ьтвет
на поражение диска. , )
Величайшая терминологическая путаница, царящая в литера-
туре, посвященной заболеваниям позвоночника, привела к .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
деформация, сублюксация тела Сз "
остеохондроз.
Рис. 31. Перелом тела Li с обширным диастазом у больного Г., страдающего
болезнью Бехтерева, Консервативное вправление без эффекта.
о-до операции; б-через 6 нес после операции переднего спондилодеза.
считалось, что остеохондроз может быть причиной лишь одного
из многочисленных видов листезов (так называемый дегенератив-
ный, или псевдоспондилолистез). Не совсем удачен, на наш
взгляд, и термин <аномальная нестабильность> И. М. Митбрейт и
Г. И. Лаврищева (1969) проводили патогистологическое исследо-
вание 59 межпозвонковых дисков с примыкавшими участками тел
позвонков, удаленных во время операции по поводу спондилоли-
стеза. Было установлено, что уже на раннем этапе смещения по-
звонка у детей и подростков, а в еще большей степени у взрослых
имеется дегенерация диска на уровне смещения, которая быстро
прогрессирует вплоть до полного разрушения диска. Если для
образования спондилолиза патологическое состояние межпозвон-
кового диска необязательно, то для возникновения спондилолисте-
за оно является необходимым условием и в сочетании со статоди-
намическими нагрузками может привести к смещению позвонков.
Теоретическое и, очевидно, еще больше практическое значение
имеет интерпретация полученных рентгенологических данных.
Иными словами, можно ли поставить знак равенства между сме-
щением, выявленным рентгенологически, и синдромом нестабиль-
ности и, наконец, какое значение имеет величина или протяжен-
ность смещения. Любой врач, встречавшийся с патологией позво-
ночника, не мог не обратить внимание на такой нередкий пара-
докс: выраженный болевой синдром и другие симптомы неста-
бильности при незначительном смещении (0,3-0,4 см) и, наобо-
рот, почти бессимптомные большие смещения (1-1,5 см и более).
Хирургическая практика показала [Цивьян Я. Я., 1961; Ос-
на А. И., 1962; Чаклин В. Д., 1964; Юмашев Г. С., Фурман М. Е.,
1964; Корж А. А" Хвисюк Н. И., 1965; Митбрейт И. М., 1969; Sijb-
randij, 1962, и др.], что лишь деформации (чаще ангулярные),
которые могут привести к компрессии спинного мозга, особенно
в шейном отделе, подлежат обязательному устранению. В подав-
ляющем же большинстве случаев стремление во что бы то ни
стало устранить смещение-это неоправданная самоцель, резко
увеличивающая операционный риск. Мало того, анкилоз, насту-
пивший после дискэктомии с костнопластической фиксацией пора-
женного сегмента даже без устранения смещения, обычно по?
ностью избавляет больных от синдрома нестабильности.
Изложенные факты, а также функциональные рентгенологи
ские исследования убедили нас (1973) в том, что клиничес
картина обусловлена патологической подвижностью, т. е. фак.
ром не столько смещения, сколько движения.
И. С. Мазо (1978) вводит, на наш взгляд весьма удачно, дс
полнительный критерий - показатель нестабильности, который
может иметь два значения и представляет разность (или сумму)
протяженности, полученную при выполнении функциональных
рентгенологических проб в двух взаимно противоположных на-
правлениях: P=L\+Li, где Р-показатель нестабильности, Li-
наибольшая, a Lg-наименьшая протяженность смещения по-
звонка. Когда при обеих функциональных пробах смещение по-
звонка происходит только в одном направлении, P=L\-Li.
В случае маятникообразных смещений (т. е. и вперед и назад)
P=Li+Li. Чем больше показатель нестабильности, тем выражен-
ное клинический синдром и, наоборот, при нулевом его значении
(когда образовался фиброзный блок и нестабильности как тако-
вой, несмотря на наличие смещения, нет) клинический синдром
исчезает. Показатель нестабильности - весьма объективная вели-
чина. Он должен учитываться при прогнозировании (особенно в
динамике), трудовой экспертизе и выборе лечения.
В этом аспекте нельзя не остановиться на так называемом симптоме парал-
лелизма (Somogyi, 1963), сущность которого заключается в следующем. На
функциональных рентгенограммах смежные поверхности тел позвонков на уровне
пораженного диска остаются параллельными, а движения тел позвоночника осу-
ществляются за счет здоровых дисков. Наши наблюдения подтверждают мнение
авторов, связывающих этот симптом с потерей важной функции диска - двига-
тельной [Ланцетова А. С. и др., 1972]. Однако в клиническом смысле он играет
положительную роль, так как речь идет о наступившей неподвижности поражен-
ного сегмента на почве фиброзного анкилоза. К сожалению, такой исход бывает
редким (рис. 32, а, б).
Профилактика и лечение нестабильности аналогичны таковым
при остеохондрозе и имеют целью стабилизацию позвоночника,
которой можно достигнуть консервативными или оперативными
способами. Консервативные меры направлены на разгрузку по-
звоночника, укрепление его мышечно-связочного аппарата, устра-
Рис. 32. Функциональные рентгенограммы больного Б., 61 года.
a-максимальное сгибание; б-максимальное разгибание. Функциональный блок (фиброз-
ный анкилоз) на уровне Cg_g; показатель нестабильности равен нулю.
нение контрактур и смещения позвонков. Они включают лечеб-
ную гимнастику, массаж, горизонтальное или вертикальное под-
водное вытяжение, ношение специальных разгрузочных поясов,
корсетов или шин. Большое значение имеют правильные рекомен-
дации больным, перенесшим травму позвоночника: запрещение
садиться в течение 172-2 мес, устранение статодинамических на-
грузок не менее чем на 6 мес и др.
Любой вывих шейного позвонка, естественно, сочетается с раз-
рывом диска. Бескровное вправление вывиха (например, по Ро-
ше-Гютеру) должно завершаться длительной иммобилизацией
гипсовой повязкой на 3-4 мес до наступления анкилоза на этом
уровне. В противном случае неизбежно развитие остеохондроза с
нестабильностью.
Все оперативные методы направлены на создание внутренней
стабилизации пораженных сегментов позвоночника. Наш опыт
позволяет утверждать, что операцией выбора для этой цели яв-
ляется дискэктомия с передним спондилодезом; на втором месте
стоит операция Босворта-стабилизация задних отделов позво-
ночника.
Ламинэктомия, хотя резко снижает задние опоры позвоночни-
ка, является правомочной операцией, но при строгих показаниях.
Уточнение предоперационного диагноза является предпосылкой к
экономному вмешательству (геми- или ламинэктомия на одном
уровне). Такая операция, особенно если она произведена больше
чем на одном уровне, должна одномоментно завершаться задней
костнопластической стабилизацией по Босворту. При лйбвдх об-
стоятельствах после операции необходимо ношение разгрузочного
корсета не менее полугода. При необходимости повторной (Опера-
ции предпочтение полностью отдается переднему спондилодёзу.
Классификация дегенеративных поражений :
позвоночника и формулировка клинического диагноза
<1
Проблема дегенеративных поражений позвоночника - прежд> все-
го проблема патологии дисков и суставов и в меньшей мер тел
позвонков. Реактивные (компенсаторные) -явления со стороны
тел позвонков и суставов чаще всего представляют еобой Ьтвет
на поражение диска. , )
Величайшая терминологическая путаница, царящая в литера-
туре, посвященной заболеваниям позвоночника, привела к .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122