Преобладание болевого синдро-
ма в ягодичной области, усиливаю-
щегося при нагрузке на больную
ногу, нередко ошибочно трактуется
как возможное заболевание
тазобедренного сустава.
Об этом говорит огромное множест-
во рентгенограмм этого сустава.
Вместе с тем бывают и противопо-
ложные ошибки. Нами неоднократ-
но консультированы больные с арт-
розом тазобедренного сустава II и
даже III стадии, длительно лечившиеся от ишиорадикулита. Диа-
гноз артроза тазобедренного сустава легко ставится клинически
на основании кардинальных симптомов: резкое ограничение и бо-
лезненное отведение согнутого бедра, а также концентрация болей
в паховой области, т. е. по передней поверхности. Рентгеногра-
фия на одной пленке обоих тазобедренных суставов подтвержда-
ет диагноз.
Остеохондроз нередко приходится дифференцировать от гор-
мональной спондилопатии, в основе которой лежит тя-
желое расстройство минерального обмена, обусловленное выклю-
чением функции половых желез [Герман Д. Г., Кетрарь Е. Г.,
1976]. Из наблюдавшихся нами 38 таких больных 20 были пожи-
лые женщины (старше 60 лет). Остальные 18 по тем или иным
причинам длительное время получали кортикостероидные препа-
раты. Люмбоишиалгический синдром в отличие от остеохондроза
Рис. 128. Миелограмма больного
В., 28 лет, страдающего туберку-
лезным спондилитом. Корешко-
вый синдром был вызван смеще-
нием диска Ьз-4 кзади (дефект
наполнения контрастного столба).
Диагноз подтвержден на опера-
ции. В течение 8 мес лечился от
радикулита.
носил диффузный характер, а симптомы натяжения были слабо
выражены. Чаще всего процесс локализовался в грудном и пояс-
ничном отделах позвоночника. Рентгенологически определяется
выраженный остсопороз. Тела позвонков приобретают вид двояко-
вогнутых линз (<рыбьи позвонки>), межпозвонковые диски, на-
оборот, вздуты. Особенно показательно краевое уплотнение вокруг
остеопорозного позвонка - <симптом рамы>. Нередки при гормо-
нальной спондилопатии патологические переломы тел нескольких
позвонков (чаще не рядом расположенных).
Не следует забывать о ревматизме, при котором в процесс
часто вовлекаются межпозсонковые диски ["Бойня А., 1964; laus-
manova-Petrusewiczowa, 1959]. Но при этом, кроме других призна-
ков ревматизма, характерно увеличение СОЭ на фоне повышенной
температуры. Боли люмбоишиалгического типа встречаются при
заболеваниях органов малого таза, особенно у женщин, а также
при аппендиците, мочекаменной болезни. Однако наряду с типич-
ной для этих заболеваний клиникой отсутствуют вертебральные
нарушения и симптомы натяжения.
Иногда трудности возникают при дифференциации остеохонд-
роза, протекающего с обширным срединным пролапсом, от инт-
рас пинальной опухоли. В литературе имеются сообщения
об ошибочных оперативных вмешательствах на дисках при нали-
чии опухоли. Согласно статистическим данным, 14% предвари-
тельно диагностированных опухолей спинного мозга и 36% всех
экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала оказываются
задними грыжами дисков [Busch, Christensen, 1941]. Появление
<паралитического ишиаса>, двусторонней симптоматики и наруше-
ние функции тазовых органов характерны для обоих заболеваний.
Под нашим наблюдением находилось 9 таких больных. Все они
лечились по поводу дискогенного радикулита. У 5 больных, не-
смотря на рентгенологические признаки остеохондроза, диагноз
интраспинальной опухоли был установлен на основании анамне-
стических данных (постепенное и неуклонное прогрессирсвание
корешковых и тазовых расстройств), двусторонней симптоматики
с самого начала заболевания, резко выраженной белково-клеточ-
ной диссоциации, наличия блока субарахноидального пространст-
ва и полного отсутствия эффекта от консервативного лечения. На
операции подтвердился диагноз опухоли корешков конского хво-
ста. У 2 больных на фоне длительно протекавшего радикулита с
ремиссиями в момент большого физического напряжения насту-
пили симптомы компрессии конского хвоста. Статические расст-
ройства (выраженный сколиоз, сглаженность лордоза), а также
рентгенологические данные (сужение межпозвонкового простран-
ства, склероз замыкательных пластинок) позволили перед опера-
цией поставить правильный диагноз: остеохондроз с обширным
пролапсом диска Ls.
Труднее было установить диагноз у других 2 больных. При
наличии тазовых расстройств, высокого альбуминоза в ликворе
имелись односторонняя симптоматика и даже некоторая ремиссия.
Уточнению диагноза в данном случае помогла миелография. Сле-
дует уже упомянуть, что на рентгенограмме в прямой проекции
при интрамедуллярной опухоли основания дужек, имеющие в нор-
ме овальную или округлую форму, из-за деструкции деформиру-
ются, а расстояние между ними увеличивается.
Нельзя согласиться с мнением В. А. Шустина (1966), что при
отсутствии четкой клинической и рентгенологической картины опу-
холевого процесса следует выжидать несколько месяцев и оконча-
тельно убедиться в правильности диагноза. Поражение конского
хвоста даже с негрубыми симптомами компрессии, служит пока-
занием к ламинэктомин; она одновременно является диагностиче-
ской и лечебной.
Приводим краткую выписку из истории болезни, в случае, ког-
да имелось полное расхождение диагнозов.
Больной В., 19 лет, студент, поступил !2.11.69 г. с жалобами на боли в по-
ясничной области с иррадиацией по заднеиаружной поверхности лсчой ноги, ее
онемение и слабость, затруднения при мочеиспускании. Боли усиливаются прч
ходьбе. Передвигается с помощью костылей. За 8 мес до поступления в момент
физического напряжения (поднял станок массой 30 кг) возник острый приступ
пояснич.ных болей типа люмбаго, к которому через 2 нед присоединились кореш-
ковые боли по задненаружной поверхности левой ноги. Лечился в неврологиче-
ском отделении по поводу пояснично-крестцового радикулита. Через 2 мес бо-
левой синдром уменьшился, однако нарастали онемение и слабость левой ноги,
прогрессировало искривление позвоночника. За месяц до поступления возникли
затруднения при мочеиспускании, запор.
Объективно: больной нормального питания. Со стороны внутренних органов
отклонений от нормы нет. Мышцы стопы, левой ягодицы, бедра и голени гипо-
трофичны, тонус их снижен. Умеренно выраженный правосторонний сколиоз и
сглаженность поясничного лордоза до степени кифоза. Движения в поясничном
отделе почти отсутствуют. Локальная болезненность при перкуссии остистых от.
ростков L<, Ls и Si. Слабость разгибателей и сгибателей левой стопы. Ахиллов
рефлекс слева не выражен, справа снижен. Гипестезия в области корешков Ls
и Si слоев. Симптомы натяжения положительны. Ликвор: цитоз 17/3, белок-
0,99 г/л, реакция Панди ++. Ликвородинамические пробы-полный блок. Кровь
и моча, а также рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ - без особенностей. На
спондилограммах - выпрямление лордоза и правосторонний сколиоз. При миело-
графии выявлена остановка контрастного пе.цества (майодил) на уровне тела
L<. Предоперационный диагноз: парамедиальная грыжа диска 1-5 со сдавленп-
ем корешков конского хвоста.
26.11-ламинэктомия La-L-Lg трансдуральным доступом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122