На-
рушения рефлексов нет. На спондилограмме явления остеохондроза поясничного
отдела без точной локализации. Белок н
ликворе 0,33 г/л. Незначительное сниже-
ние осцилляторных показателей обеих го-
леней и стоп. При дискографии выявлены
резкие дегенеративные изменения диска
L4-5 с чрессвязочным разрывом (рис. 167).
14.04. операция: дискэктомия с передним
<окончатым> спондилодезом L4-5 пнебрю-
шинным доступом. Гистология диска: де-
генеративно-некротические изменения пуль-
позного ядра и фиброзного кольца. После-
операционный период протекал гладко. Ра-
на зажила первичным натяжением. На
35-й день после операции больной начал
ходить, боли и статические расстройства
полностью исчезли. На 48-й день после опе-
рации выписан в корсете, который чеоез
1/2 мес был заменен съемным. При конт-
рольной рентгенографии и томографии
через 5 мес после операции констатирован
костный анкилоз (рис. 168).
Больной вышел на прежнюю работу
уже через 21/2 мес после операции. Дина-
мическое наблюдение в течение 13 лет по-
казало стойкость достигнутых результатов.
Не всегда, однако, ранний вы-
ход на работу, связанную с тяже-
лым физическим трудом, прохо-
дит безнаказанно. У 8 таких боль-
ных мы наблюдали усиление бо-
лей. Некоторые пациенты, чувствуя
себя вполне удовлетворительно, хо-
тели выйти на работу раньше уста-
новленных нами сроков. При нали-
Рис. 167. Дискограмма больного
С. Выраженные дегенеративные
изменения с подсвязочным разры-
вом и задним грыжевым выпячи-
ванием диска L.i-5-
Рис. 168. Рентгенограммы больного С. через 5 мое после операции. Анкилоз па
уровне L4-3-
чии у них анкилоза мы не возражали против этого, но непремен-
ным условием ставили временный переход на более легкую рабо-
ту. Подавляющее большинство больных (323) вернулись к трудо-
вой деятельности в течение первого года после операции, из них
171 до истечения 6 мес. Нетрудоспособными больше года (макси-
мальный срок 15 мес) были 44 человека. Из 205 человек, вернув-
шихся к прежней работе, 101 занимаются тяжелым физическим
трудом. На более легкую работу перешли 162 (табл. 16). После
выхода на работу лишь 52 человека периодически получали боль-
ничный лист вследствие неполного эффекта оперативного лечения.
Из 98 больных, бывших до операции инвалидами 1 и II группы,
к облегченной работе приступили 84. Трудоспособность не восста-
новилась у 23 больных, из них у 19 после операции переднего
спондилодеза.
Общие результаты оперативного лечения. При оценке резуль-
татов наших операций мы ориентировались на следующие пока-
затели: 1) исчезновение болевого синдрома: 2) ликвидация ста-
тических и неврологических расстройств; 3) наличие анкилоза;
4) восстановление трудоспособности. В группу больных с хороши-
ми результатами вошло 329 человек (80,6%), которые полностью
избавились от болей и статических расстройств, хотя у них и
сохранялись незначительные неврологические симптомы. Рентге-
Восстановление трудоспоссбности после операции
переднего спондилодеза
Характер работы до опе-
рации11 11 группыВсего
легкий физический трудтяжелый труд
Вернулись к прежней работы Перешли на более легкую работу92101 9012 72205 162
Нетрудоспособны361423
Итого...9519798390
Примечание. В таблицу ис включены данные о 1й больных-пенсионерах и до-
машних хозяйках.
нологически установлены костный анкилоз и исчезновение неста-
бильности (рис. 169). Работоспособность восстановлена у всех
больных этой группы, но из них 46 переведены на облегченную
работу, так как после больших физических усилий они чувству-
ют некоторую тяжесть в поясничной области, особенно усиливаю-
щуюся к концу рабочего дня.
Удовлетворительные результаты (улучшение) достигнуты у
48 больных (11,8%), из которых 21 до операции были инвалида-
ми. Все они избавились от острой боли, однако остались призна-
ки нестабильности позвоночника и неврологические симптомы,
в том числе у 2 больных - парез стопы. У 40 больных этой
группы наблюдались обострения, которые проходили под воздей-
ствием консервативной терапии. Костный анкилоз констатирован
Рис. 169. Рентгенограмма больного Б. ПодсвязочиыН разрыв диска Li ;, па дп.-
кограмме (а) с явлениями нестабильности на этом уровне, выявленными на функ-
циональных снимках (б и в); костный анкилоз через 7 мес после операции (г).
у 38, отсутствие его (на 14 сегментах) -у 10. Трудоспособность
восстановлена у всех больных этой группы, но выполняют они
только легкую физическую работу.
При анализе причин неполного выздоровления мы отметили
ряд ошибок, связанных с погрешностями в оперативной технике
и послеоперационном ведении больных: удаление не всех пора-
женных дисков, образование неглубокого пареза для трансплан-
тата, слишком раннее вставание больных и др. Оставшаяся неста-
бильность позвоночника объясняется перечисленными моментами.
При необратимых изменениях в корешках рассчитывать на ре-
гресс неврологических симптомов, конечно, не приходится. Одна-
ко значительное уменьшение болей следует объяснить фактом
стабилизации позвоночника и тем самым прекращением болез-
ненной, патологической подвижности в пораженном сегменте. Ди-
намическое наблюдение за больными этой группы показало неко-
торый сдвиг в сторону улучшения: через 3-4 года после опера-
ции редкие обострения наблюдались только у 24 больных. У 18
человек из этой группы возникли симптомы остеохондроза другой
локализации (шейный и грудной) при полном исчезновении болей
в поясничном отделе. В литературе описаны случаи обострения
шейного остеохондроза после оперативного лечения поясничного
остеохондроза (независимо от доступа), хотя причина обострения
остается неизвестной. Для уточнения этого вопроса больному ос-
теохондрозом независимо от локализации необходимо произвести
рентгенографию всех отделов позвоночника. При выявлении рас-
пространенного остеохондроза показания к операции должны быть
резко сужены.
Неудовлетворительный результат отмечен у 31 больного
(7,6%). Хотя костный анкилоз наступил у 29 из них, люмбоиши-
алгический болевой синдром не исчез, а имевшийся до операции
парез стопы остался у 6. Сохранились также выраженные симп-
томы натяжения нервных корешков. Работоспособность у боль-
ных этой группы, за исключением 8, не восстановилась. Отсутст-
вие эффекта было выявлено вскоре после операции, особенно
после подъема больных с постели. В дальнейшем симптомы за-
болевания не регрессиройали. Неудачи в основном объясняются
диагностическими ошибками и неправильными показаниями к
операции переднего сцондилодеза, ввиду чего эти причины не
снижают практической ценности данной операции. Лишь у 1
больного неудовлетворительный исход (нагноение забрюшинной
гематомы, потребовавшее удаление трансплантатов) всецело объ-
ясняется нарушением операционной техники.
15. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Истинным рецидивом после удаления грыжи диска задним досту-
пом считается повторное появление грыжи на том же уровне, что
наблюдается в 5-20% случаев. Причиной истинных рецидивов
296
Рис. 170, Механизм рецидива грыжи
диска после операции задним досту-
пом (схема).
я-до операции (грыжа диска L_r);
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
рушения рефлексов нет. На спондилограмме явления остеохондроза поясничного
отдела без точной локализации. Белок н
ликворе 0,33 г/л. Незначительное сниже-
ние осцилляторных показателей обеих го-
леней и стоп. При дискографии выявлены
резкие дегенеративные изменения диска
L4-5 с чрессвязочным разрывом (рис. 167).
14.04. операция: дискэктомия с передним
<окончатым> спондилодезом L4-5 пнебрю-
шинным доступом. Гистология диска: де-
генеративно-некротические изменения пуль-
позного ядра и фиброзного кольца. После-
операционный период протекал гладко. Ра-
на зажила первичным натяжением. На
35-й день после операции больной начал
ходить, боли и статические расстройства
полностью исчезли. На 48-й день после опе-
рации выписан в корсете, который чеоез
1/2 мес был заменен съемным. При конт-
рольной рентгенографии и томографии
через 5 мес после операции констатирован
костный анкилоз (рис. 168).
Больной вышел на прежнюю работу
уже через 21/2 мес после операции. Дина-
мическое наблюдение в течение 13 лет по-
казало стойкость достигнутых результатов.
Не всегда, однако, ранний вы-
ход на работу, связанную с тяже-
лым физическим трудом, прохо-
дит безнаказанно. У 8 таких боль-
ных мы наблюдали усиление бо-
лей. Некоторые пациенты, чувствуя
себя вполне удовлетворительно, хо-
тели выйти на работу раньше уста-
новленных нами сроков. При нали-
Рис. 167. Дискограмма больного
С. Выраженные дегенеративные
изменения с подсвязочным разры-
вом и задним грыжевым выпячи-
ванием диска L.i-5-
Рис. 168. Рентгенограммы больного С. через 5 мое после операции. Анкилоз па
уровне L4-3-
чии у них анкилоза мы не возражали против этого, но непремен-
ным условием ставили временный переход на более легкую рабо-
ту. Подавляющее большинство больных (323) вернулись к трудо-
вой деятельности в течение первого года после операции, из них
171 до истечения 6 мес. Нетрудоспособными больше года (макси-
мальный срок 15 мес) были 44 человека. Из 205 человек, вернув-
шихся к прежней работе, 101 занимаются тяжелым физическим
трудом. На более легкую работу перешли 162 (табл. 16). После
выхода на работу лишь 52 человека периодически получали боль-
ничный лист вследствие неполного эффекта оперативного лечения.
Из 98 больных, бывших до операции инвалидами 1 и II группы,
к облегченной работе приступили 84. Трудоспособность не восста-
новилась у 23 больных, из них у 19 после операции переднего
спондилодеза.
Общие результаты оперативного лечения. При оценке резуль-
татов наших операций мы ориентировались на следующие пока-
затели: 1) исчезновение болевого синдрома: 2) ликвидация ста-
тических и неврологических расстройств; 3) наличие анкилоза;
4) восстановление трудоспособности. В группу больных с хороши-
ми результатами вошло 329 человек (80,6%), которые полностью
избавились от болей и статических расстройств, хотя у них и
сохранялись незначительные неврологические симптомы. Рентге-
Восстановление трудоспоссбности после операции
переднего спондилодеза
Характер работы до опе-
рации11 11 группыВсего
легкий физический трудтяжелый труд
Вернулись к прежней работы Перешли на более легкую работу92101 9012 72205 162
Нетрудоспособны361423
Итого...9519798390
Примечание. В таблицу ис включены данные о 1й больных-пенсионерах и до-
машних хозяйках.
нологически установлены костный анкилоз и исчезновение неста-
бильности (рис. 169). Работоспособность восстановлена у всех
больных этой группы, но из них 46 переведены на облегченную
работу, так как после больших физических усилий они чувству-
ют некоторую тяжесть в поясничной области, особенно усиливаю-
щуюся к концу рабочего дня.
Удовлетворительные результаты (улучшение) достигнуты у
48 больных (11,8%), из которых 21 до операции были инвалида-
ми. Все они избавились от острой боли, однако остались призна-
ки нестабильности позвоночника и неврологические симптомы,
в том числе у 2 больных - парез стопы. У 40 больных этой
группы наблюдались обострения, которые проходили под воздей-
ствием консервативной терапии. Костный анкилоз констатирован
Рис. 169. Рентгенограмма больного Б. ПодсвязочиыН разрыв диска Li ;, па дп.-
кограмме (а) с явлениями нестабильности на этом уровне, выявленными на функ-
циональных снимках (б и в); костный анкилоз через 7 мес после операции (г).
у 38, отсутствие его (на 14 сегментах) -у 10. Трудоспособность
восстановлена у всех больных этой группы, но выполняют они
только легкую физическую работу.
При анализе причин неполного выздоровления мы отметили
ряд ошибок, связанных с погрешностями в оперативной технике
и послеоперационном ведении больных: удаление не всех пора-
женных дисков, образование неглубокого пареза для трансплан-
тата, слишком раннее вставание больных и др. Оставшаяся неста-
бильность позвоночника объясняется перечисленными моментами.
При необратимых изменениях в корешках рассчитывать на ре-
гресс неврологических симптомов, конечно, не приходится. Одна-
ко значительное уменьшение болей следует объяснить фактом
стабилизации позвоночника и тем самым прекращением болез-
ненной, патологической подвижности в пораженном сегменте. Ди-
намическое наблюдение за больными этой группы показало неко-
торый сдвиг в сторону улучшения: через 3-4 года после опера-
ции редкие обострения наблюдались только у 24 больных. У 18
человек из этой группы возникли симптомы остеохондроза другой
локализации (шейный и грудной) при полном исчезновении болей
в поясничном отделе. В литературе описаны случаи обострения
шейного остеохондроза после оперативного лечения поясничного
остеохондроза (независимо от доступа), хотя причина обострения
остается неизвестной. Для уточнения этого вопроса больному ос-
теохондрозом независимо от локализации необходимо произвести
рентгенографию всех отделов позвоночника. При выявлении рас-
пространенного остеохондроза показания к операции должны быть
резко сужены.
Неудовлетворительный результат отмечен у 31 больного
(7,6%). Хотя костный анкилоз наступил у 29 из них, люмбоиши-
алгический болевой синдром не исчез, а имевшийся до операции
парез стопы остался у 6. Сохранились также выраженные симп-
томы натяжения нервных корешков. Работоспособность у боль-
ных этой группы, за исключением 8, не восстановилась. Отсутст-
вие эффекта было выявлено вскоре после операции, особенно
после подъема больных с постели. В дальнейшем симптомы за-
болевания не регрессиройали. Неудачи в основном объясняются
диагностическими ошибками и неправильными показаниями к
операции переднего сцондилодеза, ввиду чего эти причины не
снижают практической ценности данной операции. Лишь у 1
больного неудовлетворительный исход (нагноение забрюшинной
гематомы, потребовавшее удаление трансплантатов) всецело объ-
ясняется нарушением операционной техники.
15. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Истинным рецидивом после удаления грыжи диска задним досту-
пом считается повторное появление грыжи на том же уровне, что
наблюдается в 5-20% случаев. Причиной истинных рецидивов
296
Рис. 170, Механизм рецидива грыжи
диска после операции задним досту-
пом (схема).
я-до операции (грыжа диска L_r);
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122