Известно, что выпадение функции чувствительного корешка среди
симптомов дискогенной компрессии занимает по частоте второе
место после болей. Хотя грыжа диска лежит спереди от корешка
и соприкасается в первую очередь с его двигательными волокна-
ми, все авторы неизменно считают, что при сдавлении корешка
грыжей диска вначале появляются чувствительные расстройства
(боль при раздражении корешка и выпадение чувствительности
при сдавлении его). Предполагается, что вследствие противодав-
ления чувствительная часть корешка придавливается к желтой
связке (по типу contre coup). Reinhardt (1960) объясняет эту за-
корешок становится <сверх-
папрпмср при движении в дан-
кономерпость нс только механическим сдапленисм корешка, но
также раздражением, спазмом и сдавленном задних корешковых
артерий, которые являются более постоянными и имеют больший
калибр но сравнению с передними. Даже при отсутствии выражен-
ного грыжевого выпячивания чакон
чувствительным> к раздражению,
ном сегменте позвоночника.
Патогенез сегментарных вегетативных расстройств может быть
сведен к раздражению (более ярко выражена клиническая карти-
на) или разрушению определенных вегетативных приборов (кли-
нические проявления выражены меньше из-за перекрытия зон ин-
нервации соседними сегментами, корешками, узлами).
Сосудистые расстройства возникают в результате нарушения
сосудодвигательной иннервации и, реже, вследствие механического
сдавления сосудов. Висцеральные расстройства также обусловле-
ны раздражением или выпадением висцероафферентных или вис-
цероэфферентных волокон. Зависимость сегментарных синдромов
от зоны поражения доказана давно [Вейн А. М., 1971].
Наличие в корешках (особенно грудных) большого количест-
ва симпатических волокон не только обусловливает своеобразную
вегетативную окраску грудного остеохондроза, но может явиться
причиной развития висцеральных болей и дискинезий. Так, при
нораженнн верхнегрудных пли нпжнешейных дисков наблюдаются
нсевдоангинозные приступы.
Клиническая картина поражений межпозвонковых дисков на
разных уровнях позвоночника неоднотипна и во многом зависит
от анатомо-физиологичсской структуры вегетативных отделов нерв-
ной системы (например, в шейном и грудном отделах вегетатив-
ные нарушения выступают на передний план). Чаще всего вегета-
тивные н корешковые синдромы переплетаются.
Важно отметить, что простые разрывы задних отделов диска
даже без грыжевого выпячивания могут вызывать корешковые
синдромы, о чем говорят нередкие отрицательные эксплорацин.
Неврологические нарушения при остеохондрозе обычно указы-
вают на вовлечение в процесс 1-2 корешков; множественные гры-
жи дисков встречаются довольно редко. Так, по данным Figna
II Simonini (1968), из 5715 оперированных больных (ламнпэкто-
мия) множественные грыжи, т. е. более одной, обнаружены лишь
в 0,83% всех наблюдений. Lechowski (1976) отмечает их у 0,5%
из 730 оперированных. По-видимому, более высокие цифры, приво-
димые некоторыми авторами, например Э. И. Свито (1971),-7,9%
из 327 оперированных, обусловлены главным образом протрузня-
мн, а не пролапсами. Концепция Dandy (1941) о так называемом
скрытом диске, т. е. мобильном пролапсе, способном при опреде-
ленных движениях уйти обратно в щель фиброзного кольца, не
получила всеобщего признания.
Наряду с этим результаты многочисленных вскрытий свиде-
тельствуют о наличии бессимптомных, т. е. никогда не проявляю-
щихся клинически, грыж. Так. Andi-ea (1929) на вскрытиях обна-
Рис
Mni
Tiv".
27. Миелограмма больного К.
Множестисшплс бесснмптомкые про-
пои компрессии
вает дуральиыИ
корешка,
меток
желтая
ружпл задние грыжи и 15% слу-
чаев. (Указанное пыше подтверж-
дается нашими наблюдениями за
некоторыми больными, не стра-
дающими остеохондрозом (рис.
27).
Определенное значение в па-
тогенезе остеохондроза имеют из-
менения, возникающие в желтой
связке. Одни авторы считают их
истинной гинертрофией [Асе
Я. К,. 19()51, другие [Цивьян
Я. Л., 1970]--обычной дуплика-
турой. Наши исследования пока-
зали, что утолщение желтой свя-
зки (иногда до 1,3 см) сопро-
вождается дегенерацией, фибро-
зом и гиалиновым перерождени-
ем. Как правило, такою рода из-
менения обнаруживаются при
снижении высоты диска и на
уровне большого грыжевого вы-
пячивания. Кроме дополнитель-
связка в виде <удавки> охваты-
.,1 Ауип.1Ы1Ы11 MCIHOK, вызывая нарушение ликворообращения.
Briggs и Kralise (1945), Gray (1947) и др. особое внимание
уделяют значению уменьшения межпозвонкового отверстия в па-
тогенезе сдавлення корешка. Размеры межпозвонковых отверстии
в поясничном отделе относительно велики и увеличиваются свер-
ху вниз. По данным X. М. Шульмана (1963), они составляют: на
уровне Li-э-4х6 мм, L2-n-2><6,6 мм, 13-12-2х6,3 мм, L-ii-
7х6,7 мм, La-s-2х7,5 мм. Нервный корешок, диаметр которого
в 2-3 раза меньше этого отверстия, залегает в жировой клетчат-
ке вместе с артерией, венами и лимфатическими сосудами. Ком-
прессия корешка в межиозвоиковом отверстии - редкое явление.
Чаше речь идет не о сдавлении, а о циркуляторных расстройствах
и отеке корешка.
Переоценка гипертрофии желтой связки и уменьшения межпоз-
вонкового отверстия в генезе остеохондроза нередко при ненахож-
депии грыжи диска во время операции приводила к необоснован-
ному иссечению желтой связки и фасетэктомии, т. е. удалению
суставных отростков. Наш опыт показывает, что оставшееся после
дискэктомии с передним спондилодезом некоторое сужение меж-
позвонкового отверстия совершенно не влияет на благоприятный
исход операции, тем самым подтверждая возможность адаптации
нервных структур.
Некоторое исключение в этом аспекте составляет шейный от-
дел вследствие его апатомо-физнологических особенностей (отно-
сительно узкий позвоночный канал: малоподвижный, фиксирован-
48
ный зубчатыми связками спинной мозг; почти неподвижные и
короткие корешки и др.). В этих условиях утолщенная желтая
связка, особенно при резкой гиперэкстензии головы, может уще-
миться дужками и вызвать компрессию задних отделов спинного
мозга.
По данным И. М. Иргера, во время операции среди 140 боль-
ных с цервикальной миелопатией гипертрофия желтой связки бы-
ла выявлена у 102. При этом желтая связка иногда кольцевидно
компримировала твердую мозговую оболочку, образуя на ней
странгуляционную борозду, затрудняющую ликвороциркуляцию.
Нарастание дегенеративных изменений в диске имеет соответ-
ствующий морфологический субстрат и характерные клинические
проявления. С целью систематизации этих изменений А. И. Осна
(1968) разделил течение остеохондроза на четыре периода: 1 пе-
риод-внутридисковое перемещение пульпозного вещества; II пе-
риод-неустойчивость позвонка (патологическая подвижность,
подвывихи); III период - полный разрыв диска с грыжевым вы-
пячиванием или без него; IV период - переход дегенеративного
процесса от диска к смежным образованиям. По мнению автора,
III период характеризуется неврологическими симптомами в зави-
симости от возникших патогенетических ситуаций (рис. 28). Прак-
тика, однако, показывает, что переход процесса на смежные поз-
вонки нередко осуществляется и без грыжевого выпячивания;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122