В то же время И. М. Иргер (1965), исходя из
чисто нейрохирургических соображений, высказывается в пользу
ламинэктомии при компрессии не только спинного мозга, но и
корешка. Число оперированных у всех авторов весьма небольшое,
что объясняется редкостью локализации грыжи диска в грудном
отделе. Прослеживая отдаленные результаты у оперированных
нами различными методами 68 больных с грудным остеохондро-
зом, мы пришли к выводу, что операция задним доступом (ла-
минэктомия) показана только при торакальной миелопатии, выз-
ванной задней грыжей, которая сдавливает спинной мозг.
Техника операции. Для обезболивания применяют эн-
дотрахеальный наркоз. При срединных грыжах больного уклады-
вают на правый бок, при парамедиальных - на здоровый. Обяза-
тельна контрольная рентгенография с маркировкой соответствую-
щего остистого отростка. Линейный разрез кожи и подкожной
клетчатки производят по линии остистых отростков. Конец разре-
за должен быть выше и ниже на один позвонок от области пред-
полагаемой ламинэктомии. После продольного рассечения фасции
по обеим сторонам от остистых отростков с помощью широкого
распатора поднадкостнично скелетируют остистые отростки и
дужки до области суставных отростков. Гемостаз осуществляют
тугой тампонадой марлевыми тампонами, смоченными горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Ножницами разреза-
ют межостистые связки, а остистые отростки перекусывают у ос-
нования костными щипцами. После введения ранорасширителя
окончательно скелетируют дужки и тупфером обнажают желтые
связки.
Во избежание травмы спинного мозга при дальнейших мани-
пуляциях в грудном отделе нельзя ограничиваться гемиламинэк-
томией. Кроме того, ламинэктомия должна захватить 3-4 дуж-
ки. Тонкие бранши кусачек заводят от середины дужки и прово-
дят в стороны до медиальной границы суставных отростков, пос-
ле чего перекусывают и удаляют дужки. При этом важно не ока-
зывать давления на твердую мозговую оболочку и спинной мозг,
так как это может вызвать необратимые нарушения его функции.
Эпидуральную клетчатку рассекают по средней линии и отодви-
гают в стороны. Нельзя применять перекись водорода для оста-
новки кровотечения из эпидуральных вен из-за опасности воздуш-
ной эмболии. При компрессии спинного мозга твердая мозговая
оболочка обычно не пульсирует. Экстрадуральное удаление грыжи
диска в грудном отделе затруднительно. Кроме того, всегда необ-
ходима ревизия спинного мозга, чтобы исключить опухоль. Под
защитой введенного желобоватого зонда твердую мозговую обо-
лочку разрезают послойно по средней линии, не доходя 1 см до
неудаленных дужек, прошивают по краям и берут на лигатуры.
Паутинную оболочку вскрывают тонкими ножницами. При надоб-
ности проверяют проходимость подпаутинного пространства с по-
мощью зонда.
Ревизия передних отделов позвоночного канала возможна пос-
ле осторожного отодвигания спинного мозга в сторону шпателем.
Для этого необходимо предварительное одностороннее (реже
двустороннее) пересечение зубовидных связок на 2--3 уровнях.
Над грыжевым выпячиванием рассекают твердую мозговую обо-
лочку и продольную связку. Дегенсрированные фрагменты диска
извлекают острой ложечкой. При кальцинированных, небольших
и с трудом удаляемых грыжах, по мнению Н. М. Пргера (1965),
не следует рисковать нанесением травмы мозгу, а нужно ограни-
читься двусторонним пересечением зубовидных связок. На твер-
дую мозговую оболочку только по задней поверхности накладыва-
ют непрерывный капроновый шов. При обширных ламинэктоми-
ях операцию необходимо заканчивать костнопластической фик-
сацией позвоночника двумя кортикальными трансплантатами. Нх
укладывают с обеих сторон между освеженными остистыми от-
ростками и дужками на один сегмент выше и ниже уровня ламин-
эктомии и фиксируют к ним капроновыми или лавсановыми нитя-
ми и мышечным массивом. Рану послойно зашивают наглухо, ос-
тавляя в ее нижнем углу на 1 сут резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вме-
шательствах на поясничном отделе позвоночника. По описанной
методике нами оперировано 2 больных с клинической картиной
торакальной миелопатии, обусловленной задними грыжами дисков.
Рис. 184. 3адненаруж11;.]й вчсплевра.пьиый доступ к телам грудных позвонков
по Менарду.
Больной Д., 38 лет, инженер, переведен в клинику из районной больницы,
где находился в течение 2 мес по поводу травмы позвоночника. В феврале
1969 г., спускаясь с горы на лыжах, ударился о препятствие и почувствовал
сильную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограм-
мах был обнаружен перелом двух поперечных отростков поясничных позвонков.
Боли в результате консервативного лечения уменьшились, однако постепенно
стали нарастать слабость и онемение в ногах, больше слева, появились затруд-
нения при мочеиспускании, снизилась половая потенция. Передвигается с по-
мощью костылей.
Объективно: гипотрофия мышц спины и бедер, умеренно выраженный пра-
восторонний сколиоз. Болезненность при перкуссии остистых отростков ТЬщ и
Tlii 1. Нижний спастический парапарез и клонусы стоп, больше слева. Двусто-
ронняя гипестезия с уровня Thio. Симптом Ласега слабоположительный. Рент-
генологически выявлены умеренное снижение высоты межпозвонковых прост-
ранств Thio-ii и Thii-i2, консолидированный перелом поперечных отростков Ls
и Ьз. На миелограммах-дефект наполнения на уровне Thio-ТЬц. Люмбаль-
ная пункция: частичный блок, цитоз 7, белок-0,39 г/л.
24.04.69 г. операция: ламинэктомия Thg-ТЬц с транедуральным подходом.
Спинной мозг не пульсирует. Рассечены 3 пары зубовидных связок. На уровне
межпозвопкового диска Thio-ii обнаружена и удалена срединная грыжа мягкой
консистенции размером 1Х1 см. Рана послойно зашита наглухо. Послеопераци-
онный период без осложнений. Неврологические расстройства довольно быстро
регрессировали. При повторном осмотре через 6 мес тазовые нарушения (за
исключением половой функции) почти полностью исчезли. При ходьбе пользу-
ется палочкой. К работе приступил через 9 мес после травмы.
У другого больного с длительностью заболевания 2 года была удалена пара-
медиальная грыжа диска на уровне Tliii-Thi2. Неврологические нарушения ре-
грессировали медленно, а частичный парез ноги оказался стойким. Переведен
па облегченную работу. Неполное исчезновение, по-видимому, было обусловлено
длительностью компрессии спинного мозга,
Hulme (1960) предложил способ удаления грыжи диска, ми-
нуя позвоночный канал. Этот способ является модификацией зад-
ненаружного внеплеврального доступа Менарда (рис. 184). Из
6 больных, оперированных этим автором, у 4 наступило выздо-
ровление.
Нами этот способ применен у 1 больного с остеохондрозом и умеренно вы-
раженными спинальными расстройствами на почве заднебоковой грыжи диска
Ths-э. В положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом
продольным разрезом по паравертебральной линии справа на 4 см кнаружи от
остистых отростков Th?-Thio послойно вскрыты мягкие ткани. Длинные мыш-
цы спины смещены кнутри. Обнажены концы ребер и поперечные отростки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
чисто нейрохирургических соображений, высказывается в пользу
ламинэктомии при компрессии не только спинного мозга, но и
корешка. Число оперированных у всех авторов весьма небольшое,
что объясняется редкостью локализации грыжи диска в грудном
отделе. Прослеживая отдаленные результаты у оперированных
нами различными методами 68 больных с грудным остеохондро-
зом, мы пришли к выводу, что операция задним доступом (ла-
минэктомия) показана только при торакальной миелопатии, выз-
ванной задней грыжей, которая сдавливает спинной мозг.
Техника операции. Для обезболивания применяют эн-
дотрахеальный наркоз. При срединных грыжах больного уклады-
вают на правый бок, при парамедиальных - на здоровый. Обяза-
тельна контрольная рентгенография с маркировкой соответствую-
щего остистого отростка. Линейный разрез кожи и подкожной
клетчатки производят по линии остистых отростков. Конец разре-
за должен быть выше и ниже на один позвонок от области пред-
полагаемой ламинэктомии. После продольного рассечения фасции
по обеим сторонам от остистых отростков с помощью широкого
распатора поднадкостнично скелетируют остистые отростки и
дужки до области суставных отростков. Гемостаз осуществляют
тугой тампонадой марлевыми тампонами, смоченными горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Ножницами разреза-
ют межостистые связки, а остистые отростки перекусывают у ос-
нования костными щипцами. После введения ранорасширителя
окончательно скелетируют дужки и тупфером обнажают желтые
связки.
Во избежание травмы спинного мозга при дальнейших мани-
пуляциях в грудном отделе нельзя ограничиваться гемиламинэк-
томией. Кроме того, ламинэктомия должна захватить 3-4 дуж-
ки. Тонкие бранши кусачек заводят от середины дужки и прово-
дят в стороны до медиальной границы суставных отростков, пос-
ле чего перекусывают и удаляют дужки. При этом важно не ока-
зывать давления на твердую мозговую оболочку и спинной мозг,
так как это может вызвать необратимые нарушения его функции.
Эпидуральную клетчатку рассекают по средней линии и отодви-
гают в стороны. Нельзя применять перекись водорода для оста-
новки кровотечения из эпидуральных вен из-за опасности воздуш-
ной эмболии. При компрессии спинного мозга твердая мозговая
оболочка обычно не пульсирует. Экстрадуральное удаление грыжи
диска в грудном отделе затруднительно. Кроме того, всегда необ-
ходима ревизия спинного мозга, чтобы исключить опухоль. Под
защитой введенного желобоватого зонда твердую мозговую обо-
лочку разрезают послойно по средней линии, не доходя 1 см до
неудаленных дужек, прошивают по краям и берут на лигатуры.
Паутинную оболочку вскрывают тонкими ножницами. При надоб-
ности проверяют проходимость подпаутинного пространства с по-
мощью зонда.
Ревизия передних отделов позвоночного канала возможна пос-
ле осторожного отодвигания спинного мозга в сторону шпателем.
Для этого необходимо предварительное одностороннее (реже
двустороннее) пересечение зубовидных связок на 2--3 уровнях.
Над грыжевым выпячиванием рассекают твердую мозговую обо-
лочку и продольную связку. Дегенсрированные фрагменты диска
извлекают острой ложечкой. При кальцинированных, небольших
и с трудом удаляемых грыжах, по мнению Н. М. Пргера (1965),
не следует рисковать нанесением травмы мозгу, а нужно ограни-
читься двусторонним пересечением зубовидных связок. На твер-
дую мозговую оболочку только по задней поверхности накладыва-
ют непрерывный капроновый шов. При обширных ламинэктоми-
ях операцию необходимо заканчивать костнопластической фик-
сацией позвоночника двумя кортикальными трансплантатами. Нх
укладывают с обеих сторон между освеженными остистыми от-
ростками и дужками на один сегмент выше и ниже уровня ламин-
эктомии и фиксируют к ним капроновыми или лавсановыми нитя-
ми и мышечным массивом. Рану послойно зашивают наглухо, ос-
тавляя в ее нижнем углу на 1 сут резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вме-
шательствах на поясничном отделе позвоночника. По описанной
методике нами оперировано 2 больных с клинической картиной
торакальной миелопатии, обусловленной задними грыжами дисков.
Рис. 184. 3адненаруж11;.]й вчсплевра.пьиый доступ к телам грудных позвонков
по Менарду.
Больной Д., 38 лет, инженер, переведен в клинику из районной больницы,
где находился в течение 2 мес по поводу травмы позвоночника. В феврале
1969 г., спускаясь с горы на лыжах, ударился о препятствие и почувствовал
сильную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограм-
мах был обнаружен перелом двух поперечных отростков поясничных позвонков.
Боли в результате консервативного лечения уменьшились, однако постепенно
стали нарастать слабость и онемение в ногах, больше слева, появились затруд-
нения при мочеиспускании, снизилась половая потенция. Передвигается с по-
мощью костылей.
Объективно: гипотрофия мышц спины и бедер, умеренно выраженный пра-
восторонний сколиоз. Болезненность при перкуссии остистых отростков ТЬщ и
Tlii 1. Нижний спастический парапарез и клонусы стоп, больше слева. Двусто-
ронняя гипестезия с уровня Thio. Симптом Ласега слабоположительный. Рент-
генологически выявлены умеренное снижение высоты межпозвонковых прост-
ранств Thio-ii и Thii-i2, консолидированный перелом поперечных отростков Ls
и Ьз. На миелограммах-дефект наполнения на уровне Thio-ТЬц. Люмбаль-
ная пункция: частичный блок, цитоз 7, белок-0,39 г/л.
24.04.69 г. операция: ламинэктомия Thg-ТЬц с транедуральным подходом.
Спинной мозг не пульсирует. Рассечены 3 пары зубовидных связок. На уровне
межпозвопкового диска Thio-ii обнаружена и удалена срединная грыжа мягкой
консистенции размером 1Х1 см. Рана послойно зашита наглухо. Послеопераци-
онный период без осложнений. Неврологические расстройства довольно быстро
регрессировали. При повторном осмотре через 6 мес тазовые нарушения (за
исключением половой функции) почти полностью исчезли. При ходьбе пользу-
ется палочкой. К работе приступил через 9 мес после травмы.
У другого больного с длительностью заболевания 2 года была удалена пара-
медиальная грыжа диска на уровне Tliii-Thi2. Неврологические нарушения ре-
грессировали медленно, а частичный парез ноги оказался стойким. Переведен
па облегченную работу. Неполное исчезновение, по-видимому, было обусловлено
длительностью компрессии спинного мозга,
Hulme (1960) предложил способ удаления грыжи диска, ми-
нуя позвоночный канал. Этот способ является модификацией зад-
ненаружного внеплеврального доступа Менарда (рис. 184). Из
6 больных, оперированных этим автором, у 4 наступило выздо-
ровление.
Нами этот способ применен у 1 больного с остеохондрозом и умеренно вы-
раженными спинальными расстройствами на почве заднебоковой грыжи диска
Ths-э. В положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом
продольным разрезом по паравертебральной линии справа на 4 см кнаружи от
остистых отростков Th?-Thio послойно вскрыты мягкие ткани. Длинные мыш-
цы спины смещены кнутри. Обнажены концы ребер и поперечные отростки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122