В связи с техническими трудностями и неудовлетворительными
клиническими результатами большинство авторов отказались от
заднего доступа к телам позвонков.
Передний спондилодез. Новые данные о патогенезе
остеохондроза привели к коренным изменениям во взглядах на
методику оперативного лечения. Harrnon (1950) указывает, что
операция может быть радикальной и обеспечит благоприятный
исход только в том случае, если она отвечает следующим требо-
ваниям общехирургического, ортопедического и нейрохирургичес-
кого характера: радикальное удаление патологического очага, на-
дежная стабилизация позвоночника в области пораженного сег-
мента, профилактика остеохондроза диска, расположенного над
стабилизированным, обеспечение разгрузки нервных образований
и предупреждение их сдавления при смещении позвонков, фикса-
ция которых нарушается вследствие удаления дисков.
Преимущества переднего спондилодеза заключаются в следую-
щем.
1. Радикальное удаление патологического очага, т. е. тоталь-
ная дискэктомия, возможно только через передний доступ, так как
задним доступом через позвоночный канал произвести дискэкто-
мию практически нельзя.
2. Надежная стабилизация (артродезирование) позвоночника
в области пораженного сегмента для ликвидации болезненных дви-
жений может быть только между телами позвонков, в то время
как задний спондилодез является для дисков внесуставным артро-
дезом. Для создания костного сращения тел позвонков необходимо
ввести костный трансплантат после предварительного удаления
гиалиновых пластинок и обнажения спонгиозы позвонков. Это мо-
жет быть выполнено только передним доступом, что было подтвер-
ждено В. Д. Чаклиным (1939) в экспериментах на собаках, а так-
же Jenker и соавт. (1953) в экспериментах на обезьянах. Кроме
того, при межтеловом артродезировании тяга мышц и масса тела
сближают тела позвонков, благодаря чему трансплантат как бы
ущемляется в созданном для него ложе, что создает благоприят-
ные условия для прочного сращения.
3. Профилактика остеохондроза здорового диска, расположен-
ного над стабилизируемым позвонком. При дегенерации с умень-
шением высоты диска происходит подвывих суставных отрост-
ковс захождением их друг на друга. Как показал И. Л. Клионер
(1962), если бы не было физиологического поясничного лордоза,
этот подвывих не привел бы к смещению позвонков. На самом же
деле возникает тенденция к соскальзыванию вышележащего по-
звонка по суставным отросткам вперед или назад. Само по себе
соскальзывание уже ведет к дегенеративному процессу в задних
отделах межпозвопкового диска. В результате выпрямления пояс-
ничного лордоза разгружается этот отдел позвоночника. Пояснич-
ный лордоз должен быть выпрямлен настолько, чтобы верхняя
площадка вышележащего артродезированного позвонка располо-
жилась горизонтально. Это достигается определенной величиной
трансплантата или согнутым положением поясничного отдела
позвоночника при послеоперационной иммобилизации.
4. Разгрузка корешков и других нервных образований от непо-
средственного воздействия на них дегенерированного диска (гры-
жа, выпячивание, трещины). Sicard (1951) опасался, что удаление
диска передним доступом не обеспечит разгрузку сдавленных ко-
решков, так как некоторые участки диска останутся неудаленны-
ми. Такие же опасения высказывали Б, Н. Эсперов (1955) и
В. А. Шустин (1966), Однако из данных литературы и наших
наблюдений видно, что в подавляющем числе грыжи и выпячива-
ния диска располагаются кпереди от задней продольной связки,
поэтому имеется полная возможность их удаления [Harrnon, 1950,
и др.]. Исключение составляют редкие случаи мигрирующих фраг-
ментов диска в спинномозговой канал. Перфорация связки с выпа-
дением пульпозного вещества в эпидуральное пространство встре-
чается редко. Так, Dandy (1942) на 300 операций, a Grindbood
(1957) на 632 операции обнаружили их соответственно в 2 слу-
чаях.
Фрагменты диска проникают через оболочки еще реже. К 1961 г.
Lyons описал всего 5 таких случаев. Если иногда и остаются не-
удаленные фрагменты, то они рассасываются или смещаются кпе-
реди и <выходят из конфликта с корешком> fLindblorn Hulauist
1950].
5. Разгрузка нервных образований, сдавленных при смещении
позвонков. Соскальзывание и сближение позвонков, вызываемые
дегенерацией диска, ведут к уменьшению диаметра межпозвонко-
вого отверстия, что может иногда обусловить сдавление корешка.
Профилактика этого осложнения заключается в сохранении высо-
ты межпозвонкового пространства после дискэктомии с помощью
мощного костного трансплантата.
Мысль об анкилозировании тела позвонка передним доступом
высказал Сарепег еще в 1923 г. Однако автор сомневался в воз-
можности практического осуществления этой операции. В 1933 г.
Burns произвел такую операцию трансперитонеальным доступом,
вставляя костный аутогенный трансплантат в межпозвонковое поо-
Рис. 40. Передний спондилодоз по
Чаклину.
а -- иссечение клина (можнононкивып
JUICK U KOCIHlilC II.I.ICIHHKH) La-Si: 0--
aa мощение дефекта ayl-oiDdHCliaiia-
тим,
стракство Lg-Si. Диск lie ударял-
ся. Впоследствии сам Burns отме-
тил этот недостаток, так как в ис-
васкуляризоваином диске транс-
плантат не приживался. В зару-
бежной литературе это вмешатель-
ство известно как операция Саре-
ner-Burns. Следует, однако, ука-
зать, что еще в 1931 г. В. Д. Чаклн-
ным для лечения снондилолнстеза
II туберкулезного спондилита (а
затем и остеохондроза) была пред-
ложена и осуществлена операция
переднего снондилодеза.
Основные особенности техники опера-
ции по Чаклин.у следующие. Передиелате-
ральным виебрюшинным доступом слева
рассекают брюшную стенку. Брюшину от-
слаивают медиально и кверху, а подвздош-
ные сосуды смещают вправо. После пере-
вязки н рассечения поясничных сосудов об-
нажают переднюю поверхность позвоночника. В переднезаднем направлении
долотом одним блоком выбивают клин, состоящий из диска и тонких костных
пластинок тел смежных позвонков. В глубину клин простирается на половину
переднезаднего диаметра тела позвонка. Из болынеберцовой кости берут
трансплантат размером 2-2,5 см, т. е. немного меньшей величины, чем удаленныи
клин, и вкладывают его в образовавшийся дефект таким образом, чтобы пери-
остальная поверхность трансплантата была обращена кпереди (рис. 40). В после-
операционном периоде больной находится в гамаке в течение 2-3 мес. В даль-
нейшем назначается ношение корсета до наступления костного анкилоза (в сред-
нем не менее года). Благоприятный отдаленный результат у некоторых больших
отмечался в течение 10 лет и более.
Японские авторы lto, Tsuchya н Asani произвели онерацню
переднего спондилодеза на год позже и опубликовали ее резуль-
таты на 4 года позднее, чем в Советском Союзе. В конце 30-х го-
дов был описан ряд операций передним доступом. Фактически все
они являются видоизмененными операциями по Чаклипу. Однако
многие хирурги располагали весьма небольшим количеством на-
блюдений. В связи с отсутствием специфических антибактериаль-
ных средств, слабым развитием реанимации и т. д. к этой опера-
ции относились сдержанно. Вместе с тем высокая ее эффектив-
ность и стойкость достигнутых результатов привлекали все боль-
ше сторонников.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122