С целью
устранения движений в тазо-
бедренных суставах и опреде-
ления истинного объема дви-
жений в позвоночнике следует
фиксировать тазобедренные
суставы. На рентгенограммах
определяется направление сме-
щения позвонка (кзади - рет-
ролистез, кпереди - анте- или
<псевдолистез>, вбок - лате-
Рис. 29. Вынужденное положение боль- ролистез). Смещение позвонка
ной для разгрузки поясничного отдела жрт впяпятт, с няппявпр
позвоночника при его нестабильности, может совпадать с направле
нием движения туловища или
ретроградно (<идущий против
движения>), т. е. в противоположном направлении. Кроме того,
измеряется величина смещений от пунктирной линии, соединяю-
щей заднюю поверхность тел позвонков. Направление смещения
устанавливается по расположенному выше в данном сегменте по-
звонку (см. рис. 115).
Таким образом, под термином <нестабильность позвоночника>
подразумевается важнейший клинико-рентгенологический синдром
остеохондроза, проявляющийся функциональной несостоятельно-
стью позвоночника, особенно в условиях статодинамической на-
грузки, и обусловленный патологическим смещением позвонков
относительно друг друга в горизонтальной плоскости.
О нестабильности позвоночника имеются указания уже в пер-
вых публикациях по остеохондрозу [Hildebrandt, 1933; Putti,
1933]. Knutson (1944), Leikkonen (1959), Я. П. Цивьян (1961,
1971), Г. С. Юмашев и М. Е. Фурман (1964), А. А. Корж (1965),
И. Л. Тагер и Н. С. Мазо (1968), И. А. Мовшович (1970),
В. А. Костин, Ю. А. Целищев (1972), Fitzgerald и Newman
(1976), Н. И. Хвисюк (1977), С. С. Сергеев (1977) рассматрива-
ют отдельные аспекты данной проблемы с акцентом на механоге-
нез. Я. Л. Цивьян, например, рассматривает нестабильность, воз-
никающую вследствие ламинэктомии. Н. И. Хвисюк (1977), обсле-
довавший клинико-рентгенологическими, биомеханическими и па-
тофизиологическими методами 395 больных с нестабильностью
позвоночника, делит их на три группы: 1) аномальная нестабиль-
ность (спондилолистез Lg) на почве недоразвития позвонка-37
больных (9,37%); 2) дегенеративная нестабильность, обусловлен-
ная остеохондрозом,-341 больной (86,33%); 3) посттравматиче-
ская нестабильность после обычной или операционной травмы
позвоночника-17 больных (4,3%).
В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата
смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при
максимальном сгибании или разгибании в пределах 2 мм. При
остеохондрозе вещество диска постепенно выдавливается, сни-
жается высота диска, происходит подвывих в межпозвонковых
суставах, что приводит к <расшатанности> между телами позвон-
ков и в конечном итоге к их патологическому смещению. Это сме-
щение в дал-еко зашедших случаях остеохондроза обнаруживается
на обычных спондилограммах, а в более ранней стадии-при вер-
тикальных нагрузках, т. е. на функциональных рентгенограммах.
Величина этого смещения достигает 1,5 см, а скорость развития-
приблизительно 1 мм в год. При нестабильности одного сегмента
имеется остеохондроз смежных сегментов. В зависимости от лока-
лизации они имеют свои особенности, например в шейном отделе
основной феномен проявляется гиперэкстензионной сублюксацией.
Проведя функциональное рентгенологическое исследование у
514 больных шейным остеохондрозом, мы выявили довольно от-
четливые патологические смещения с четко выраженными симп-
томами нестабильности у 152 (30%). В поясничном отделе пато-
логическое смещение обнаружено у 122 из 460 обследованных
26/о), из них скрытое-у 37. В грудном отделе такого рода сме-
щения нам не удалось выявить, что несомненно вызвано фикса-
цией позвонков ребрами с грудиной в виде жесткого каркаса.
В связи с этим диски подвергаются меньшей статодинамической
нагрузке. Исключением являются единичные случаи смещения на
уровне Thii и Thiz, где такой фиксации нет.
Наш опыт полностью согласуется с убедительными данными
Я. Л. Цивьяна (1971) и Н. И. Хвисюка (1977) о тяжелых биоме-
ханических нарушениях после ламинэктомии, особенно обширных,
если не были своевременно приняты профилактические меры. Л.а-
минэктомия сопровождается не только удалением остистых отро-
CTKOli it дужек (а иногда и суставных отростков). При этом неми-
нуемо iioi рождаются обширный мышечный массив и комплекс
заднего связочного аппарата. Внутридисковое собственное давле-
ние снижается на 25-30%, составляя 1,9 кг/см по сравнению с
2,6 кг/см до ламинэктомии. При больших вертикальных нагруз-
ках 10-15% из них приходятся на задние отделы позвоночника.
После ламинэктомии эта нагрузка целиком переходит на передний
отдел позвоночного столба, т. е. тела позвонков и диски. Кроме то-
го, при этом возрастают и горизонтально направленные усилия,
которые в норме невозможны из-за определенного расположения
суставных отростков.
Под нашим наблюдением находилось 13 больных в возрасте
До 36 лет, которым ранее была произведена ламинэктомия (в
Ч)еднем на трех уровнях) по поводу доброкачественных опухолей
аневрином) позвоночного канала в шейном и поясничном отделах.
Ретроспективный анализ рентге-
нограмм показал, что у II из них
до операции не было никаких
признаков дегенерации дисков.
Однако уже через 2-3 года по-
сле операции, а иногда и раньше
у всех этих больных быстро раз-
вился остеохондроз, произошло
патологическое перемещение по-
звонков по отношению друг к
другу с тяжелым синдромом не-
стабильности (рис, 30). У 8 боль-
ных, кроме того, на этом фоне
прогрессировали подвывихи и
ангулярный кифоз. Все они вы-
нуждены были постоянно носить
разгрузочные корсеты :или голо-
водержатели.
Аналогичная картина наблю-
далась в нашей клинике у 83
больных, которым была произве-
дена ламинэктомия по поводу
осложненной травмы шейного от-
дела позвоночника. Наряду с
этим у них впервые было дока-
зано влияние недостаточности ла-
минэктомированного позвоночни-
ка на гемодинамику вертеброба-
зилярного бассейна и усугубление неврологического дефицита.
Все это позволило выделить новую нозологическую форму - цер-
викальный постламинэктомический синдром [Сергеев С. С., 1977].
Следовательно, ламинэктомия, особенно обширная, даже при нор-
мальных дисках довольно быстро приводит к остеохондрозу и не-
стабильности.
Вполне закономерно, что ламинэктомия, предпринятая с целью
удаления грыжи диска по поводу уже имеющегося остеохондроза,
ускоряет дегенерацию оставшихся частей диска, расшатанность по-
раженного сегмента со всеми вытекающими последствиями. Дей-
ствительно, из 153 больных, тщательно обследованных нами через
3-4 года после ламинэктомии, в поясничном отделе у 124 раз-
вился тяжелый синдром нестабильности; 45 из них подверглись
повторной операции стабилизирующего характера (передний спон-
дилодез).
Нестабильность без остеохондроза встречается в редких случа-
ях выживания после обширнейших травм, когда одномоментно
повреждаются все опоры позвоночника, например невправленный
переломовывих со смещением на целый диаметр (рис. 31, а, б).
Взаимоотношения между остеохондрозом, спондилолистезом и не-
стабильностью трактуются произвольно. До недавнего времени
Рис. 30. Рентгенограмма больной К.
через 1/2 года после обширной ла-
минэктомии (Сз-Се) по поводу нев-
риномы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
устранения движений в тазо-
бедренных суставах и опреде-
ления истинного объема дви-
жений в позвоночнике следует
фиксировать тазобедренные
суставы. На рентгенограммах
определяется направление сме-
щения позвонка (кзади - рет-
ролистез, кпереди - анте- или
<псевдолистез>, вбок - лате-
Рис. 29. Вынужденное положение боль- ролистез). Смещение позвонка
ной для разгрузки поясничного отдела жрт впяпятт, с няппявпр
позвоночника при его нестабильности, может совпадать с направле
нием движения туловища или
ретроградно (<идущий против
движения>), т. е. в противоположном направлении. Кроме того,
измеряется величина смещений от пунктирной линии, соединяю-
щей заднюю поверхность тел позвонков. Направление смещения
устанавливается по расположенному выше в данном сегменте по-
звонку (см. рис. 115).
Таким образом, под термином <нестабильность позвоночника>
подразумевается важнейший клинико-рентгенологический синдром
остеохондроза, проявляющийся функциональной несостоятельно-
стью позвоночника, особенно в условиях статодинамической на-
грузки, и обусловленный патологическим смещением позвонков
относительно друг друга в горизонтальной плоскости.
О нестабильности позвоночника имеются указания уже в пер-
вых публикациях по остеохондрозу [Hildebrandt, 1933; Putti,
1933]. Knutson (1944), Leikkonen (1959), Я. П. Цивьян (1961,
1971), Г. С. Юмашев и М. Е. Фурман (1964), А. А. Корж (1965),
И. Л. Тагер и Н. С. Мазо (1968), И. А. Мовшович (1970),
В. А. Костин, Ю. А. Целищев (1972), Fitzgerald и Newman
(1976), Н. И. Хвисюк (1977), С. С. Сергеев (1977) рассматрива-
ют отдельные аспекты данной проблемы с акцентом на механоге-
нез. Я. Л. Цивьян, например, рассматривает нестабильность, воз-
никающую вследствие ламинэктомии. Н. И. Хвисюк (1977), обсле-
довавший клинико-рентгенологическими, биомеханическими и па-
тофизиологическими методами 395 больных с нестабильностью
позвоночника, делит их на три группы: 1) аномальная нестабиль-
ность (спондилолистез Lg) на почве недоразвития позвонка-37
больных (9,37%); 2) дегенеративная нестабильность, обусловлен-
ная остеохондрозом,-341 больной (86,33%); 3) посттравматиче-
ская нестабильность после обычной или операционной травмы
позвоночника-17 больных (4,3%).
В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата
смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при
максимальном сгибании или разгибании в пределах 2 мм. При
остеохондрозе вещество диска постепенно выдавливается, сни-
жается высота диска, происходит подвывих в межпозвонковых
суставах, что приводит к <расшатанности> между телами позвон-
ков и в конечном итоге к их патологическому смещению. Это сме-
щение в дал-еко зашедших случаях остеохондроза обнаруживается
на обычных спондилограммах, а в более ранней стадии-при вер-
тикальных нагрузках, т. е. на функциональных рентгенограммах.
Величина этого смещения достигает 1,5 см, а скорость развития-
приблизительно 1 мм в год. При нестабильности одного сегмента
имеется остеохондроз смежных сегментов. В зависимости от лока-
лизации они имеют свои особенности, например в шейном отделе
основной феномен проявляется гиперэкстензионной сублюксацией.
Проведя функциональное рентгенологическое исследование у
514 больных шейным остеохондрозом, мы выявили довольно от-
четливые патологические смещения с четко выраженными симп-
томами нестабильности у 152 (30%). В поясничном отделе пато-
логическое смещение обнаружено у 122 из 460 обследованных
26/о), из них скрытое-у 37. В грудном отделе такого рода сме-
щения нам не удалось выявить, что несомненно вызвано фикса-
цией позвонков ребрами с грудиной в виде жесткого каркаса.
В связи с этим диски подвергаются меньшей статодинамической
нагрузке. Исключением являются единичные случаи смещения на
уровне Thii и Thiz, где такой фиксации нет.
Наш опыт полностью согласуется с убедительными данными
Я. Л. Цивьяна (1971) и Н. И. Хвисюка (1977) о тяжелых биоме-
ханических нарушениях после ламинэктомии, особенно обширных,
если не были своевременно приняты профилактические меры. Л.а-
минэктомия сопровождается не только удалением остистых отро-
CTKOli it дужек (а иногда и суставных отростков). При этом неми-
нуемо iioi рождаются обширный мышечный массив и комплекс
заднего связочного аппарата. Внутридисковое собственное давле-
ние снижается на 25-30%, составляя 1,9 кг/см по сравнению с
2,6 кг/см до ламинэктомии. При больших вертикальных нагруз-
ках 10-15% из них приходятся на задние отделы позвоночника.
После ламинэктомии эта нагрузка целиком переходит на передний
отдел позвоночного столба, т. е. тела позвонков и диски. Кроме то-
го, при этом возрастают и горизонтально направленные усилия,
которые в норме невозможны из-за определенного расположения
суставных отростков.
Под нашим наблюдением находилось 13 больных в возрасте
До 36 лет, которым ранее была произведена ламинэктомия (в
Ч)еднем на трех уровнях) по поводу доброкачественных опухолей
аневрином) позвоночного канала в шейном и поясничном отделах.
Ретроспективный анализ рентге-
нограмм показал, что у II из них
до операции не было никаких
признаков дегенерации дисков.
Однако уже через 2-3 года по-
сле операции, а иногда и раньше
у всех этих больных быстро раз-
вился остеохондроз, произошло
патологическое перемещение по-
звонков по отношению друг к
другу с тяжелым синдромом не-
стабильности (рис, 30). У 8 боль-
ных, кроме того, на этом фоне
прогрессировали подвывихи и
ангулярный кифоз. Все они вы-
нуждены были постоянно носить
разгрузочные корсеты :или голо-
водержатели.
Аналогичная картина наблю-
далась в нашей клинике у 83
больных, которым была произве-
дена ламинэктомия по поводу
осложненной травмы шейного от-
дела позвоночника. Наряду с
этим у них впервые было дока-
зано влияние недостаточности ла-
минэктомированного позвоночни-
ка на гемодинамику вертеброба-
зилярного бассейна и усугубление неврологического дефицита.
Все это позволило выделить новую нозологическую форму - цер-
викальный постламинэктомический синдром [Сергеев С. С., 1977].
Следовательно, ламинэктомия, особенно обширная, даже при нор-
мальных дисках довольно быстро приводит к остеохондрозу и не-
стабильности.
Вполне закономерно, что ламинэктомия, предпринятая с целью
удаления грыжи диска по поводу уже имеющегося остеохондроза,
ускоряет дегенерацию оставшихся частей диска, расшатанность по-
раженного сегмента со всеми вытекающими последствиями. Дей-
ствительно, из 153 больных, тщательно обследованных нами через
3-4 года после ламинэктомии, в поясничном отделе у 124 раз-
вился тяжелый синдром нестабильности; 45 из них подверглись
повторной операции стабилизирующего характера (передний спон-
дилодез).
Нестабильность без остеохондроза встречается в редких случа-
ях выживания после обширнейших травм, когда одномоментно
повреждаются все опоры позвоночника, например невправленный
переломовывих со смещением на целый диаметр (рис. 31, а, б).
Взаимоотношения между остеохондрозом, спондилолистезом и не-
стабильностью трактуются произвольно. До недавнего времени
Рис. 30. Рентгенограмма больной К.
через 1/2 года после обширной ла-
минэктомии (Сз-Се) по поводу нев-
риномы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122