. На миелограммах дефект наполнения на уровне
04-5, Ся-в, Сб-7 (см. рис. 185).
21.01.70 г. операция: ламинэктомия Сз--06 е диусторонним пересечением
зубовидных связок и разъединением арахноидальпых снаек. При ревизии выяв-
лен участок атрофии спинного мозга, обусловленный сдавлением остеофитом и
задней срединной грыжей, которая удалена. Послеоперационный период без ос-
ложнений; улучшения не отмечено. Положительный эффекг не наступил и после
переднего спондилодеза (рис. 187), проведенного через 2 мес после первой опе-
рации. Больной с трудом передвигается с помощью костылей, неработоспособеп.
ОСТЕОХОНДРОЗ КОПЧИКА.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОКЦИГОДИНИЯ
Копчиковые позвонки являются рудиментами исчезнувшего хвос-
та. Из всех позвонков только первый (Со)) имеет поперечные от-
ростки и зачаточные суставные отростки в виде рожек (hernua
coccygea), которые направляются кверху навстречу рожкам крест-
ца. Соединение между крестцом и копчиком происходит посредст-
вом межпозвонкового диска Ss- Coi, что позволяет копчику от-
клоняться назад, например во время родов. Однако нередко по-
следний крестцовый позвонок может костно спаиваться с копчи-
ковым с одной или двух сторон. Копчиковые, позвонки соединя-
ются между собой посредством синхондроза. В пожилом возрасте,
особенно у мужчин, все копчиковые позвонки, за исключением
первого, срастаются, У женщин копчик расположен более поверх-
ностно, чем у мужчин, что обусловлено анатомическими особен-
ностями таза из-за увеличения его наклона кпереди. Устойчивая
связь между копчиком и крестцом, кроме того, осуществляется
посредством продолжения передней и задней продольных, а также
боковых связок (lig. sacrococcygea) (рис. 188). Копчиковое спле-
тение располагается по передней его поверхности и образуется
передними ветвями Coi, Ss и отчасти 54 и 5з. От копчикового спле-
тения, анастомозирующего с конечным отделом симпатического
ствола, отходят нервные веточки к внутренностям таза, мышцам
тазового дна и заднепроходного отверстия.
Этиология и патогенез. Поверхностное расположение
копчика делает его весьма уязвимым в отношении травмы, а лю-
бое нарушение целости обильно иннервируемого костно-хрящево-
го и связочного аппарата приводит подчас к длительному болево-
му синдрому (кокцигодиния). По данным А. В. Каплана (1962),
кокцигодиния возникает у 10-15% больных после травмы копчи-
ка. Кроме травмы, несомненное, значение имеет длительное сиде-
ние. Некоторые авторы определяют его как <телевизионный син-
дром> [Вейн А. М., 1971]. Fernstr5m (1952) связал кокцигодинию
с патологией дисков поясничного отдела позвоночника. Т. А. Ха-
санов (1966), обследовавший 230 больных с травматической кок-
цигодинией, выявил интересную закономерность, проливающую
свет на вопросы этиологии и патогенеза данного страдания. Ока-
залось, что чаще всего травматическая кокцигодиния развивается
у больных с вывихами копчика и в результате последующего раз-
вития деформирующего артроза копчиковых суставов и постоян-
Рис. 188. Связочный аппарат копчи-
ка.
J-lig. sacrococcygeum lat.; 2 -for. sacra-
le dors.; 3-lig. sacrococcygeum dors.
prof.; -lig. sacrotiberale; 5-lig. sacro-
coccugeum dors. super.
ной травматизации нервного
сплетения. Переломы же копчи-
ка обычно заканчиваются консо-
лидацией и полным выздоровле-
нием. Патоморфологическое ис-
следование копчиковых позвон-
ков 27 больных, оперированных
по поводу травматической кокци-
годинии, а также 30 нормальных
копчиковых позвонков от трупов
проводилось при участии Т. П.
Виноградовой, Т. И. Лаврищевой
и Б. В. Огнева. При этом искрив-
ление копчиковых позвонков в
сочленении было значительнее,
чем в норме. Межпозвонковый
диск при кокцигодинии всегда
был деформирован, особенно при
вывихах, и дегенеративно изме-
нен в виде склероза и набухания суставных тканей. Микроскопи-
чески выявлены разволокнение ткани диска с образованием кист
и папилломатозные выросты.
Оценивая результаты исследования, авторы пришли к выводу,
что травматическая кокцигодиния развивается на почве дегене-
ративного изменения в копчиковых -дисках в виде остеохондроза
и артроза после перенесенной острой или хронической травмы
копчиковой области. Обнаруженные морфологические изменения
являются ведущими факторами в патогенезе травматической кок-
цигодинии. Контрактура мышц, прикрепляющихся к копчику, и
асептическое воспаление копчикового сплетения носят вторичный
характер.
Под нашим наблюдением в стационарных условиях находились
72 больных остеохондрозом копчикового отдела позвоночника,
проявляющимся клинической картиной кокцигодинии. При этом
отмечено абсолютное преобладание женщин (68-94,4%) в воз-
расте от 21 года до 53 лет. Травма в анамнезе установлена у
всех больных: чаще всего она носила прямой характер (падение
на копчик). У II женщин травма копчика произошла во время
родов. Продолжительность заболевания составляла от 4 мес до
6 лет. Непосредственно после травмы в различных стационарах
лечилось 54 человека, в основном с диагнозом переломовывиха,
вывиха или ушиба копчика. Неудачные попытки вправления про-
изведены 16 больным. У /з наших больных, кроме кокцигодинин,
имелся поясничный остеохондроз. При этом нельзя было исклю-
чить один и тот же травматический фактор.
Клиническая картина и диагностика. Ведущий
симптом травматической кокцигодинии-боль. Она бывает тупой,
изнуряющей и локализуется в области копчика, иногда иррадии-
руя в ягодицы. Боли усиливаются при ходьбе, дефекации, поло-
вых сношениях и особенно при локальном давлении, поэтому та-
ким больным трудно сидеть. Появление болей в области копчика
при пассивном высоком поднятии обеих выпрямленных ног боль-
ного, сидящего на табуретке или поперек жесткого стула, харак-
терно для кокцигодинии. Этот симптом, выявленный нами
(М. Е. Фурман, С. М. Болотин) оказался почти постоянным (90%)
и обусловлен опущением болезненного копчика и прижатием его
к стулу. В нормальных условиях при этом никаких болевых ощу-
щений нет.
При пальцевом исследовании (II палец вводят в прямую киш-
ку, а 1 - располагают по задней поверхности крестца и копчика)
определяют наличие деформации, степень подвижности, локали-
зацию боли. Чаще всего копчик отклонен кпереди (до прямого
угла), малоподвижен, а наибольшая концентрация болей соот-
ветствует диску Ss-Coi. Умеренно выраженные чувствительные
нарушения в виде гипестезии или гиперестезии в аногенитальной
области отмечены у /з больных. Рентгенография копчика (конт-
растные исследования не применяются) производится в прямой и
боковой проекциях. Так как на рентгенограмме в прямой проек-
ции копчик иногда прикрывается лобковыми костями, для изоли-
рованного его изображения необходимо направить центральный
луч на 2-3 см выше симфиза с небольшим каудальным накло-
ном трубки. Из 72 обследованных рентгенологические признаки
остеохондроза копчика выявлены у 50 больных. В большинстве
случаев процесс локализовался на уровне крестцово-копчикового
диска и проявлялся его неравномерным снижением, субхондри-
альным склерозом и передними остеофитами (рис. 189). У 47 боль-
ных копчик был деформирован за счет подвывиха, в основном
кпереди.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
04-5, Ся-в, Сб-7 (см. рис. 185).
21.01.70 г. операция: ламинэктомия Сз--06 е диусторонним пересечением
зубовидных связок и разъединением арахноидальпых снаек. При ревизии выяв-
лен участок атрофии спинного мозга, обусловленный сдавлением остеофитом и
задней срединной грыжей, которая удалена. Послеоперационный период без ос-
ложнений; улучшения не отмечено. Положительный эффекг не наступил и после
переднего спондилодеза (рис. 187), проведенного через 2 мес после первой опе-
рации. Больной с трудом передвигается с помощью костылей, неработоспособеп.
ОСТЕОХОНДРОЗ КОПЧИКА.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОКЦИГОДИНИЯ
Копчиковые позвонки являются рудиментами исчезнувшего хвос-
та. Из всех позвонков только первый (Со)) имеет поперечные от-
ростки и зачаточные суставные отростки в виде рожек (hernua
coccygea), которые направляются кверху навстречу рожкам крест-
ца. Соединение между крестцом и копчиком происходит посредст-
вом межпозвонкового диска Ss- Coi, что позволяет копчику от-
клоняться назад, например во время родов. Однако нередко по-
следний крестцовый позвонок может костно спаиваться с копчи-
ковым с одной или двух сторон. Копчиковые, позвонки соединя-
ются между собой посредством синхондроза. В пожилом возрасте,
особенно у мужчин, все копчиковые позвонки, за исключением
первого, срастаются, У женщин копчик расположен более поверх-
ностно, чем у мужчин, что обусловлено анатомическими особен-
ностями таза из-за увеличения его наклона кпереди. Устойчивая
связь между копчиком и крестцом, кроме того, осуществляется
посредством продолжения передней и задней продольных, а также
боковых связок (lig. sacrococcygea) (рис. 188). Копчиковое спле-
тение располагается по передней его поверхности и образуется
передними ветвями Coi, Ss и отчасти 54 и 5з. От копчикового спле-
тения, анастомозирующего с конечным отделом симпатического
ствола, отходят нервные веточки к внутренностям таза, мышцам
тазового дна и заднепроходного отверстия.
Этиология и патогенез. Поверхностное расположение
копчика делает его весьма уязвимым в отношении травмы, а лю-
бое нарушение целости обильно иннервируемого костно-хрящево-
го и связочного аппарата приводит подчас к длительному болево-
му синдрому (кокцигодиния). По данным А. В. Каплана (1962),
кокцигодиния возникает у 10-15% больных после травмы копчи-
ка. Кроме травмы, несомненное, значение имеет длительное сиде-
ние. Некоторые авторы определяют его как <телевизионный син-
дром> [Вейн А. М., 1971]. Fernstr5m (1952) связал кокцигодинию
с патологией дисков поясничного отдела позвоночника. Т. А. Ха-
санов (1966), обследовавший 230 больных с травматической кок-
цигодинией, выявил интересную закономерность, проливающую
свет на вопросы этиологии и патогенеза данного страдания. Ока-
залось, что чаще всего травматическая кокцигодиния развивается
у больных с вывихами копчика и в результате последующего раз-
вития деформирующего артроза копчиковых суставов и постоян-
Рис. 188. Связочный аппарат копчи-
ка.
J-lig. sacrococcygeum lat.; 2 -for. sacra-
le dors.; 3-lig. sacrococcygeum dors.
prof.; -lig. sacrotiberale; 5-lig. sacro-
coccugeum dors. super.
ной травматизации нервного
сплетения. Переломы же копчи-
ка обычно заканчиваются консо-
лидацией и полным выздоровле-
нием. Патоморфологическое ис-
следование копчиковых позвон-
ков 27 больных, оперированных
по поводу травматической кокци-
годинии, а также 30 нормальных
копчиковых позвонков от трупов
проводилось при участии Т. П.
Виноградовой, Т. И. Лаврищевой
и Б. В. Огнева. При этом искрив-
ление копчиковых позвонков в
сочленении было значительнее,
чем в норме. Межпозвонковый
диск при кокцигодинии всегда
был деформирован, особенно при
вывихах, и дегенеративно изме-
нен в виде склероза и набухания суставных тканей. Микроскопи-
чески выявлены разволокнение ткани диска с образованием кист
и папилломатозные выросты.
Оценивая результаты исследования, авторы пришли к выводу,
что травматическая кокцигодиния развивается на почве дегене-
ративного изменения в копчиковых -дисках в виде остеохондроза
и артроза после перенесенной острой или хронической травмы
копчиковой области. Обнаруженные морфологические изменения
являются ведущими факторами в патогенезе травматической кок-
цигодинии. Контрактура мышц, прикрепляющихся к копчику, и
асептическое воспаление копчикового сплетения носят вторичный
характер.
Под нашим наблюдением в стационарных условиях находились
72 больных остеохондрозом копчикового отдела позвоночника,
проявляющимся клинической картиной кокцигодинии. При этом
отмечено абсолютное преобладание женщин (68-94,4%) в воз-
расте от 21 года до 53 лет. Травма в анамнезе установлена у
всех больных: чаще всего она носила прямой характер (падение
на копчик). У II женщин травма копчика произошла во время
родов. Продолжительность заболевания составляла от 4 мес до
6 лет. Непосредственно после травмы в различных стационарах
лечилось 54 человека, в основном с диагнозом переломовывиха,
вывиха или ушиба копчика. Неудачные попытки вправления про-
изведены 16 больным. У /з наших больных, кроме кокцигодинин,
имелся поясничный остеохондроз. При этом нельзя было исклю-
чить один и тот же травматический фактор.
Клиническая картина и диагностика. Ведущий
симптом травматической кокцигодинии-боль. Она бывает тупой,
изнуряющей и локализуется в области копчика, иногда иррадии-
руя в ягодицы. Боли усиливаются при ходьбе, дефекации, поло-
вых сношениях и особенно при локальном давлении, поэтому та-
ким больным трудно сидеть. Появление болей в области копчика
при пассивном высоком поднятии обеих выпрямленных ног боль-
ного, сидящего на табуретке или поперек жесткого стула, харак-
терно для кокцигодинии. Этот симптом, выявленный нами
(М. Е. Фурман, С. М. Болотин) оказался почти постоянным (90%)
и обусловлен опущением болезненного копчика и прижатием его
к стулу. В нормальных условиях при этом никаких болевых ощу-
щений нет.
При пальцевом исследовании (II палец вводят в прямую киш-
ку, а 1 - располагают по задней поверхности крестца и копчика)
определяют наличие деформации, степень подвижности, локали-
зацию боли. Чаще всего копчик отклонен кпереди (до прямого
угла), малоподвижен, а наибольшая концентрация болей соот-
ветствует диску Ss-Coi. Умеренно выраженные чувствительные
нарушения в виде гипестезии или гиперестезии в аногенитальной
области отмечены у /з больных. Рентгенография копчика (конт-
растные исследования не применяются) производится в прямой и
боковой проекциях. Так как на рентгенограмме в прямой проек-
ции копчик иногда прикрывается лобковыми костями, для изоли-
рованного его изображения необходимо направить центральный
луч на 2-3 см выше симфиза с небольшим каудальным накло-
ном трубки. Из 72 обследованных рентгенологические признаки
остеохондроза копчика выявлены у 50 больных. В большинстве
случаев процесс локализовался на уровне крестцово-копчикового
диска и проявлялся его неравномерным снижением, субхондри-
альным склерозом и передними остеофитами (рис. 189). У 47 боль-
ных копчик был деформирован за счет подвывиха, в основном
кпереди.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122