44, в, г). Трансплантаты поворачивают
на 90Ї, замыкая таким образом межпозвонковую щель. Между
Рис. 44. Схема опеца
mill переднего <окпи-
патого> cllouди.l)дe.il
(объяснение
сте).
этими полукруглыми аутотраисплантатами плотно укладывают
лиофплизированный аллотрансплантат (рис. 44, д, с), который слу-
жит распоркой и в некоторой степени стимулятором остеогенеза.
Хирургический инструмент для операции пе-
реднего <о ко нча т or о> спондилодеза (рис. 45) состоит
из рукоятки 10, соединенной наглухо с трубкой 2, и фрезы 4, кре-
пящейся к трубе при помощи накидной гайки 3. Внутри трубы на
оси 1 при помощи пластинчатой пружины 17 устанавливается
нож-пропеллер 5. В одной из трех канавок II на оси при помощи
зуба 16 фиксируется внутренний ограничитель 12. Внутри одной
из ручек рукоятки имеется специальный пружинный фиксатор но-
жа 6, который при вращении фрезы оттягивается в секторном па-
зу 13, а для работы ножа он с помощью пружины 8 и упора 9
входит в отверстие оси 14.
Работа инструмента во время операции осуществляется следу-
ющим образом.
1. После тотальной дискэктомии собранный инструмент при-
ставляют перпендикулярио к позвоночнику над межпозвонковой
щелью с таким расчетом, чтобы он охватил равные участки тел
смежных позвонков. Рукоятка и тем самым нож-пропеллер распо-
лагаются параллельно межпозвонковой щели.
2. Отключаегся нож освобождением оси. Для этого необходимо
оттянуть фиксатор в секторном пазу рукоятки. При этом нож,
закрепленный па оси, опускается в межпозвонковую щель до упо-
ра ограничителя в переднюю поверхность тел смежных позвон-
ков. Этот упор сохраняется до конца работы инструментом. До
последующей фиксации оси нож остается пассивным, находясь на
уровне, определенном ограничителем.
3. Легкими вращательными движениями рукоятки с неболь-
шим нажимом фрезу (на торцах которой нанесены пиловидные
зубцы) углубляют в тела смежных позвонков. По мере этого уг-
лубления расстояние между упором рукоятки и верхним концом
оси уменьшается. Продвижение фрезы совсем прекращается в тот
момент, когда упор соприкоснется с верхним концом оси, и с этого
момента любые усилия передаются только на ограничитель. При
этом хирург четко ощущает препятствие дальнейшему углублению
фрезы.
4. Фиксатором стопорится ось и нож устанавливается в рабо-
чее положение, при котором он связан с рукояткой. Одним пово-
ротом рукоятки на 180Ї трансплантаты, вырезанные фрезой, под-
резают ножом у их основания.
5. Дополнительным поворотом рукоятки на 90Ї достигается
удержание трансплантатов ножом в полости фрезы и инструмент
вместе с трансплантатами извлекают из раны.
6. Полученные аутотрансплантаты, имеющие форму цилиндри-
ческих сегментов, извлекают из инструмента после освобожде-
ния оси.
Следующие этапы операции являются заключительными и про-
водятся уже без инструмента. Описание их дано в соответствую-
щих разделах.
Сборка и вся работа инструментом во время операции занима-
ют не более 10 мин. Для операции на различных отделах позво-
Таблица 2
Хирургические вмешательства при остеохондрозе позвоночника
Отдел позвоночника
Операцияшей-груд-1ТОЯС-КОП-Всего
ныйнпйЧИК
ИЫИ
Дискэктомия с передним спондилодезом27024468762
В том числе дискэктомия с передним <окон-
чатым> спондилодезом24/24ЭЯЬ-t)b6
Ламинэктомия113140-154
В том числе ламинэктомия с задней кост.чо-
пластической фиксацией-171-72
Задняя костнопластическая фиксация-43--4:-!
Ламинэктомия и передний спондилодез! 16---16
К.окцигэктомия---2020
Итого...2977060820995
6 Остеохондрозы позвоночника
Рис. 45. Инструмент для опе-
рации переднего <окончатого>
спондилодеза.
а - схема в продольном разрезе;
б - инструмент и комплект фрез и
ножей различных размеров для опе-
рации на шейном, грудном и пояс-
пичном отделах позвоночника.
ночника (шейный, грудной, поясничный), а также с учетом раз-
личной величины позвонков, к каждому инструменту прилагается
набор ограничителей, ножей и фрез соответствующих размеров -
диаметром от 14 до 32 мм и глубиной от 12 до 26 мм (рис. 45,6).
Преимущества использования специального инструмента со-
стоят в следующем:
- уменьшение травматичности операции, так как нет сотрясе-
ния элементов спинного мозга, а сосуды защищены;
- хороший обзор диска до задней продольной связки включи-
тельно;
- возможность заранее точно установить величину трансплан-
татов;
- большая поверхность соприкосновения и идеальная адапта-
ция между трансплантатами и позвоночником;
- возможность использования костной ткани позвонков, так
как не нужно брать трансплантаты из других костей скелета;
- более быстрое наступление костного анкилоза - в течение
4-6 мес вместо 12-18 мес со стойким восстановлением трудоспо-
собности;
- возможность быстро поднять больных (в течение 1 мес);
- универсальность инструмента, позволяющая применять его
на всех отделах позвоночника.
В нашей клинике за 14 лет были применены наиболее извест-
ные модификации хирургических вмешательств при остеохондрозе
позвоночника (табл. 2).
Фактически общее число оперативных вмешательств было
больше, так как из 995 больных 73 были оперированы повторно.
Из них 16 больным с шейным остеохондрозом предварительно
планировались комбинированные операции. В поясничном отделе
такие операции (передним и задним доступами) заранее не наме-
чались и производились по необходимости из-за неудовлетвори-
тельных результатов, естественно, последовательно, а не одномо-
ментно. Речь идет о 12 ламинэктомиях, выполненных после не-
удачного переднего спондилодеза и 45 передних спондилодезах
после неудачных ламинэктомий.
На обследовании и лечении у нас находилось 153 больных, опе-
рированных ранее в других учреждениях (ламинэктомия) с не-
удовлетворительными результатами. Именно из этого числа 45
были повторно оперированы передним доступом.
с
Результаты изучения переднего спондилодеза в эксперименте
Для установления времени наступления анкилоза после операции
переднего <окончатого> спондилодеза и для изучения процессов пе-
рестройки аутотрансплантата и формалинизированных аллотранс-
плантатов нами совместно с В. В. Ковановым, В. А. Епифановым,
М. ф. Оберфельдом произведен ряд экспериментальных операций
на 75 собаках. Известно, что процесс перестройки кости любого
происхождения слагается из двух противоположных явлений-
резорбций и репарации. Первый процесс всегда опережает второй,
поэтому механическая прочность пересаженных трансплантатов
снижается. Многое зависит также от начальных механических
свойств и величины трансплантатов. За исключением методики
спондилодеза, остальные моменты операции (обезболивание, до-
ступ, дискэктомия), а также послеоперационный период были
однотипны.
В качестве аутотрансплантатов был использован верхний мста-
энифиз большеберцовой кости или крыло подвздошной кости.
Аллотрансплантаты брали от взрослых собак-доноров через 2 -
6 ч после их забоя. Консервацию трансплантатов осуществляли
в 0,5% растворе формалина при температуре 2-4ЇС и рН 7,3-
7,4. Срок консервации колебался от 20 до 40 сут.
Операцию на животных производили под эндотрахеальпым
наркозом передним левосторонним внебрюшинным доступом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
на 90Ї, замыкая таким образом межпозвонковую щель. Между
Рис. 44. Схема опеца
mill переднего <окпи-
патого> cllouди.l)дe.il
(объяснение
сте).
этими полукруглыми аутотраисплантатами плотно укладывают
лиофплизированный аллотрансплантат (рис. 44, д, с), который слу-
жит распоркой и в некоторой степени стимулятором остеогенеза.
Хирургический инструмент для операции пе-
реднего <о ко нча т or о> спондилодеза (рис. 45) состоит
из рукоятки 10, соединенной наглухо с трубкой 2, и фрезы 4, кре-
пящейся к трубе при помощи накидной гайки 3. Внутри трубы на
оси 1 при помощи пластинчатой пружины 17 устанавливается
нож-пропеллер 5. В одной из трех канавок II на оси при помощи
зуба 16 фиксируется внутренний ограничитель 12. Внутри одной
из ручек рукоятки имеется специальный пружинный фиксатор но-
жа 6, который при вращении фрезы оттягивается в секторном па-
зу 13, а для работы ножа он с помощью пружины 8 и упора 9
входит в отверстие оси 14.
Работа инструмента во время операции осуществляется следу-
ющим образом.
1. После тотальной дискэктомии собранный инструмент при-
ставляют перпендикулярио к позвоночнику над межпозвонковой
щелью с таким расчетом, чтобы он охватил равные участки тел
смежных позвонков. Рукоятка и тем самым нож-пропеллер распо-
лагаются параллельно межпозвонковой щели.
2. Отключаегся нож освобождением оси. Для этого необходимо
оттянуть фиксатор в секторном пазу рукоятки. При этом нож,
закрепленный па оси, опускается в межпозвонковую щель до упо-
ра ограничителя в переднюю поверхность тел смежных позвон-
ков. Этот упор сохраняется до конца работы инструментом. До
последующей фиксации оси нож остается пассивным, находясь на
уровне, определенном ограничителем.
3. Легкими вращательными движениями рукоятки с неболь-
шим нажимом фрезу (на торцах которой нанесены пиловидные
зубцы) углубляют в тела смежных позвонков. По мере этого уг-
лубления расстояние между упором рукоятки и верхним концом
оси уменьшается. Продвижение фрезы совсем прекращается в тот
момент, когда упор соприкоснется с верхним концом оси, и с этого
момента любые усилия передаются только на ограничитель. При
этом хирург четко ощущает препятствие дальнейшему углублению
фрезы.
4. Фиксатором стопорится ось и нож устанавливается в рабо-
чее положение, при котором он связан с рукояткой. Одним пово-
ротом рукоятки на 180Ї трансплантаты, вырезанные фрезой, под-
резают ножом у их основания.
5. Дополнительным поворотом рукоятки на 90Ї достигается
удержание трансплантатов ножом в полости фрезы и инструмент
вместе с трансплантатами извлекают из раны.
6. Полученные аутотрансплантаты, имеющие форму цилиндри-
ческих сегментов, извлекают из инструмента после освобожде-
ния оси.
Следующие этапы операции являются заключительными и про-
водятся уже без инструмента. Описание их дано в соответствую-
щих разделах.
Сборка и вся работа инструментом во время операции занима-
ют не более 10 мин. Для операции на различных отделах позво-
Таблица 2
Хирургические вмешательства при остеохондрозе позвоночника
Отдел позвоночника
Операцияшей-груд-1ТОЯС-КОП-Всего
ныйнпйЧИК
ИЫИ
Дискэктомия с передним спондилодезом27024468762
В том числе дискэктомия с передним <окон-
чатым> спондилодезом24/24ЭЯЬ-t)b6
Ламинэктомия113140-154
В том числе ламинэктомия с задней кост.чо-
пластической фиксацией-171-72
Задняя костнопластическая фиксация-43--4:-!
Ламинэктомия и передний спондилодез! 16---16
К.окцигэктомия---2020
Итого...2977060820995
6 Остеохондрозы позвоночника
Рис. 45. Инструмент для опе-
рации переднего <окончатого>
спондилодеза.
а - схема в продольном разрезе;
б - инструмент и комплект фрез и
ножей различных размеров для опе-
рации на шейном, грудном и пояс-
пичном отделах позвоночника.
ночника (шейный, грудной, поясничный), а также с учетом раз-
личной величины позвонков, к каждому инструменту прилагается
набор ограничителей, ножей и фрез соответствующих размеров -
диаметром от 14 до 32 мм и глубиной от 12 до 26 мм (рис. 45,6).
Преимущества использования специального инструмента со-
стоят в следующем:
- уменьшение травматичности операции, так как нет сотрясе-
ния элементов спинного мозга, а сосуды защищены;
- хороший обзор диска до задней продольной связки включи-
тельно;
- возможность заранее точно установить величину трансплан-
татов;
- большая поверхность соприкосновения и идеальная адапта-
ция между трансплантатами и позвоночником;
- возможность использования костной ткани позвонков, так
как не нужно брать трансплантаты из других костей скелета;
- более быстрое наступление костного анкилоза - в течение
4-6 мес вместо 12-18 мес со стойким восстановлением трудоспо-
собности;
- возможность быстро поднять больных (в течение 1 мес);
- универсальность инструмента, позволяющая применять его
на всех отделах позвоночника.
В нашей клинике за 14 лет были применены наиболее извест-
ные модификации хирургических вмешательств при остеохондрозе
позвоночника (табл. 2).
Фактически общее число оперативных вмешательств было
больше, так как из 995 больных 73 были оперированы повторно.
Из них 16 больным с шейным остеохондрозом предварительно
планировались комбинированные операции. В поясничном отделе
такие операции (передним и задним доступами) заранее не наме-
чались и производились по необходимости из-за неудовлетвори-
тельных результатов, естественно, последовательно, а не одномо-
ментно. Речь идет о 12 ламинэктомиях, выполненных после не-
удачного переднего спондилодеза и 45 передних спондилодезах
после неудачных ламинэктомий.
На обследовании и лечении у нас находилось 153 больных, опе-
рированных ранее в других учреждениях (ламинэктомия) с не-
удовлетворительными результатами. Именно из этого числа 45
были повторно оперированы передним доступом.
с
Результаты изучения переднего спондилодеза в эксперименте
Для установления времени наступления анкилоза после операции
переднего <окончатого> спондилодеза и для изучения процессов пе-
рестройки аутотрансплантата и формалинизированных аллотранс-
плантатов нами совместно с В. В. Ковановым, В. А. Епифановым,
М. ф. Оберфельдом произведен ряд экспериментальных операций
на 75 собаках. Известно, что процесс перестройки кости любого
происхождения слагается из двух противоположных явлений-
резорбций и репарации. Первый процесс всегда опережает второй,
поэтому механическая прочность пересаженных трансплантатов
снижается. Многое зависит также от начальных механических
свойств и величины трансплантатов. За исключением методики
спондилодеза, остальные моменты операции (обезболивание, до-
ступ, дискэктомия), а также послеоперационный период были
однотипны.
В качестве аутотрансплантатов был использован верхний мста-
энифиз большеберцовой кости или крыло подвздошной кости.
Аллотрансплантаты брали от взрослых собак-доноров через 2 -
6 ч после их забоя. Консервацию трансплантатов осуществляли
в 0,5% растворе формалина при температуре 2-4ЇС и рН 7,3-
7,4. Срок консервации колебался от 20 до 40 сут.
Операцию на животных производили под эндотрахеальпым
наркозом передним левосторонним внебрюшинным доступом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122