Под нашим наблюдением находилось трос
таких больных.
Не останавливаясь на различных осложнениях (в основном
квадриплегия), отметим, что смертельный исход после ламин-
эктомии - явление нередкое.
В связи с большой частотой неблагоприятных отдаленных ре-
зультатов, а также ввиду того что при шейном остеохондрозе пре-
обладают костные изменения и значительно реже наблюдаются
грыжевые выпячивания, в литературе имеется тенденция к суже-
нию круга хирургических вмешательств, производимых задним
доступом. Согласно данным литературы, в последние 10-15 лет
как за рубежом, так и в Советском Союзе передний доступ при
шейном остеохондрозе получил широкое распространение.
Показания к операции
Вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при остео-
хондрозе шейного отдела позвоночника до настоящего времени
полностью не разрешен. Нельзя забывать, что большое количе-
ство оперативных вмешательств, производимых за рубежом, во
многом связано с экономическими соображениями ввиду того, что
длительное консервативное лечение требует больших денежных
затрат. Чтобы объективно подойти к вопросу о показаниях, следу-
ет учесть два фактора: эффективность настойчивой консервативной
терапии и ожидаемые результаты от оперативного вмешательства
в ближайшем и отдаленном периодах. Данные литературы и соб-
ственные наблюдения убеждают нас в том, что в 80-85% случаев
консервативное лечение, если и не ведет к полному излечению, то
обеспечивает продолжительную ремиссию и нередко восстанавли-
вает трудоспособность больных. К сожалению, не всегда консерва-
тивная терапия дает быстрый и длительный эффект. Следователь-
но, речь идет о необходимости повторных курсов лечения, которые
во многом зависят от терпения как больного, так и врача.
Относительным показанием к операции иногда является невоз-
можность проведения консервативной терапии по той или иной
причине (противопоказания к физиотерапии из-за мастопатии,
фибромы матки; непереносимость определенных лекарственных
средств, например новокаина и т. д.).
Нельзя не согласиться с мнением И. М. Иргера (1969), что ре-
зультаты ламинэктомии неправомерно в статистическом аспекте
сравнивать с исходами операций методом переднего спондило-
деза, так как первым методом в основном пользуются при ком-
прессии спинного мозга, а вторым-чаще всего при болевых
формах.
На основании данных литературы и собственных наблюдений
можно установить следующие показания к дискэктомии с перед-
ним спондилодезом: не поддающиеся настойчивому консерватив-
ному лечению в течение 4-6 нед или частые обострения болезни
с короткими ремиссиями до 3 мес, корешковые и вегетативно-
дистрофические синдромы. Сюда включаются корешковые, бра-
хиалгические, висцеральные (например, кардиальный), синдромы
позвоночной артерии, а также их различные сочетания. При нали-
чии нестабильности шейного отдела позвоночника, в том числе
посттравматической, показания к переднему спондилодезу стано-
вятся более настойчивыми. Операция показана при следующих
рентгенологических изменениях: задних и передних экзостозах тел
позвонков, остеофитах в межпозвонковых отверстиях, унковертеб-
ральных артрозах (с учетом вовлечения в процесс a. vertebralis),
грыжевых выпячиваниях в межпозвонковом отверстии, нестабиль-
ности шейного отдела позвоночника; подвывихах позвонков при
шейном остеохондрозе (посттравматический остеохондроз).
К операции задним доступом (ламинэктомия) следует прибе-
гать при шейном остеохондрозе с компрессией спинного мозга
(дискогенная цервикальная миелопатия), обусловленной централь-
ными и латеральными грыжами, остеофитами, дужками, а также
гипертрофированной желтой связкой. Эта декомпрессивпая опе-
рация одномоментно или последовательно должна сочетаться с
передней стабилизацией - спондилодезом.
Топографоанатомическое обоснование переднего
доступа к телам шейных позвонков
Важное значение имеет топографическая анатомия некоторых об-
разований, связанных с применением переднего доступа к телам и
дискам шейных позвонков на участке между Сз и Tli, который
обычно поражается остеохондрозом. Кожа передней поверхности
шеи тонкая и подвижная. Местами она связана соединительно-
ткапными перемычками с m. platysma. Из поверхностных вен нуж-
но отметить v. jugularis externa, которая пересекает в косоверти-
кальном направлении m. sternocleidomastoideus и ниже ее сере-
дины следует вдоль заднего края мышцы.
Щитовидный хрящ располагается на уровне VI шейного по-
звонка. К старости в связи с опущением гортани он находится
на уровне Ст. С боков от гортани располагаются боковые доли
щитовидной железы. Гортань обладает значительной подвижно-
стью и принимает разное положение в зависимости от движения
головы. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте
гортань опускается.
Скелетотопически трахея начинается с уровня, соответствую-
щего диску Се-?. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пи-
щевод. С боков от трахеи в верхнем отделе лежат боковые доли
щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к
трахее примыкают общие сонные артерии. Боковые доли щито-
видной железы прикрывают медиальные полуокружности обеих
сонных артерий. Спереди щитовидную железу прикрывают
mm. sternohyoideu, stermothyreoidei и omohyoidei.
Пищевод на уровне шеи слегка отклонен от средней линии
влево и довольно тесно связан с трахеей. В бороздке между пи-
щеводом и трахеей залегает возвратный нерв. Слева его петля
несколько больше, чем справа. Сзади пищевод примыкает к поз-
воночнику с расположенными на нем mm. longi capitis et cervicis;
их разделяет предпозвоночная фасция. Это пространство заполне-
но рыхлой клетчаткой. На расстоянии 1,5-2 см от щитовидного
хряща боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная
артерия. По сторонам от пищевода, на расстоянии 1 см справа и
6-7 мм слева, проходит общая сонная артерия. Сосудисто-нерв-
ный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus)
окружен фасциальным влагалищем и располагается между
m. sternocleidomastoideus и предпозвоночными мышцами (mm. lon-
gi colli и scalenus anterior). Артерия лежит медиально, вена-ла-
терально, а нерв - между ними и сзади. В средней трети сосуди-
сто-нервный пучок пересекается m. ornohyoideus, а в нижней трети
располагается между ножками m. sternocleidomastoideus; здесь
v. jugularis interna находится более кпереди. Глубже артерии и
параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шей-
ный симпатический ствол. Симпатический ствол легко распознает-
ся по наличию узлов. Смещаемость его меньшая, чем ствола
блуждающего нерва.
Мы нс останавливаемся на
других важных образованиях
(например, spatium antescale-
num, топографии диафраг-
мального нерва и т. д.), так
как при переднем доступе к
позвоночнику они не попадают
в операционную рану.
Для обнажения позвоноч-
ника существуют два кожных
разреза:
1) поперечный, косметиче-
ский (как при струмэкто-
мии) и 2) продольный, по
внутреннему краю m. sternoc-
leidomastoideus. Последний
менее травматичен, особенно
при вмешательстве на
сегментах и более. При
отдается предпочтение
востороннему доступу
75).
Независимо от А. А. Шаб-
ловского (1966) мы исследо-
вали оперативные доступы к
шейному отделу позвоночника
на 24 трупах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
таких больных.
Не останавливаясь на различных осложнениях (в основном
квадриплегия), отметим, что смертельный исход после ламин-
эктомии - явление нередкое.
В связи с большой частотой неблагоприятных отдаленных ре-
зультатов, а также ввиду того что при шейном остеохондрозе пре-
обладают костные изменения и значительно реже наблюдаются
грыжевые выпячивания, в литературе имеется тенденция к суже-
нию круга хирургических вмешательств, производимых задним
доступом. Согласно данным литературы, в последние 10-15 лет
как за рубежом, так и в Советском Союзе передний доступ при
шейном остеохондрозе получил широкое распространение.
Показания к операции
Вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при остео-
хондрозе шейного отдела позвоночника до настоящего времени
полностью не разрешен. Нельзя забывать, что большое количе-
ство оперативных вмешательств, производимых за рубежом, во
многом связано с экономическими соображениями ввиду того, что
длительное консервативное лечение требует больших денежных
затрат. Чтобы объективно подойти к вопросу о показаниях, следу-
ет учесть два фактора: эффективность настойчивой консервативной
терапии и ожидаемые результаты от оперативного вмешательства
в ближайшем и отдаленном периодах. Данные литературы и соб-
ственные наблюдения убеждают нас в том, что в 80-85% случаев
консервативное лечение, если и не ведет к полному излечению, то
обеспечивает продолжительную ремиссию и нередко восстанавли-
вает трудоспособность больных. К сожалению, не всегда консерва-
тивная терапия дает быстрый и длительный эффект. Следователь-
но, речь идет о необходимости повторных курсов лечения, которые
во многом зависят от терпения как больного, так и врача.
Относительным показанием к операции иногда является невоз-
можность проведения консервативной терапии по той или иной
причине (противопоказания к физиотерапии из-за мастопатии,
фибромы матки; непереносимость определенных лекарственных
средств, например новокаина и т. д.).
Нельзя не согласиться с мнением И. М. Иргера (1969), что ре-
зультаты ламинэктомии неправомерно в статистическом аспекте
сравнивать с исходами операций методом переднего спондило-
деза, так как первым методом в основном пользуются при ком-
прессии спинного мозга, а вторым-чаще всего при болевых
формах.
На основании данных литературы и собственных наблюдений
можно установить следующие показания к дискэктомии с перед-
ним спондилодезом: не поддающиеся настойчивому консерватив-
ному лечению в течение 4-6 нед или частые обострения болезни
с короткими ремиссиями до 3 мес, корешковые и вегетативно-
дистрофические синдромы. Сюда включаются корешковые, бра-
хиалгические, висцеральные (например, кардиальный), синдромы
позвоночной артерии, а также их различные сочетания. При нали-
чии нестабильности шейного отдела позвоночника, в том числе
посттравматической, показания к переднему спондилодезу стано-
вятся более настойчивыми. Операция показана при следующих
рентгенологических изменениях: задних и передних экзостозах тел
позвонков, остеофитах в межпозвонковых отверстиях, унковертеб-
ральных артрозах (с учетом вовлечения в процесс a. vertebralis),
грыжевых выпячиваниях в межпозвонковом отверстии, нестабиль-
ности шейного отдела позвоночника; подвывихах позвонков при
шейном остеохондрозе (посттравматический остеохондроз).
К операции задним доступом (ламинэктомия) следует прибе-
гать при шейном остеохондрозе с компрессией спинного мозга
(дискогенная цервикальная миелопатия), обусловленной централь-
ными и латеральными грыжами, остеофитами, дужками, а также
гипертрофированной желтой связкой. Эта декомпрессивпая опе-
рация одномоментно или последовательно должна сочетаться с
передней стабилизацией - спондилодезом.
Топографоанатомическое обоснование переднего
доступа к телам шейных позвонков
Важное значение имеет топографическая анатомия некоторых об-
разований, связанных с применением переднего доступа к телам и
дискам шейных позвонков на участке между Сз и Tli, который
обычно поражается остеохондрозом. Кожа передней поверхности
шеи тонкая и подвижная. Местами она связана соединительно-
ткапными перемычками с m. platysma. Из поверхностных вен нуж-
но отметить v. jugularis externa, которая пересекает в косоверти-
кальном направлении m. sternocleidomastoideus и ниже ее сере-
дины следует вдоль заднего края мышцы.
Щитовидный хрящ располагается на уровне VI шейного по-
звонка. К старости в связи с опущением гортани он находится
на уровне Ст. С боков от гортани располагаются боковые доли
щитовидной железы. Гортань обладает значительной подвижно-
стью и принимает разное положение в зависимости от движения
головы. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте
гортань опускается.
Скелетотопически трахея начинается с уровня, соответствую-
щего диску Се-?. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пи-
щевод. С боков от трахеи в верхнем отделе лежат боковые доли
щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к
трахее примыкают общие сонные артерии. Боковые доли щито-
видной железы прикрывают медиальные полуокружности обеих
сонных артерий. Спереди щитовидную железу прикрывают
mm. sternohyoideu, stermothyreoidei и omohyoidei.
Пищевод на уровне шеи слегка отклонен от средней линии
влево и довольно тесно связан с трахеей. В бороздке между пи-
щеводом и трахеей залегает возвратный нерв. Слева его петля
несколько больше, чем справа. Сзади пищевод примыкает к поз-
воночнику с расположенными на нем mm. longi capitis et cervicis;
их разделяет предпозвоночная фасция. Это пространство заполне-
но рыхлой клетчаткой. На расстоянии 1,5-2 см от щитовидного
хряща боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная
артерия. По сторонам от пищевода, на расстоянии 1 см справа и
6-7 мм слева, проходит общая сонная артерия. Сосудисто-нерв-
ный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus)
окружен фасциальным влагалищем и располагается между
m. sternocleidomastoideus и предпозвоночными мышцами (mm. lon-
gi colli и scalenus anterior). Артерия лежит медиально, вена-ла-
терально, а нерв - между ними и сзади. В средней трети сосуди-
сто-нервный пучок пересекается m. ornohyoideus, а в нижней трети
располагается между ножками m. sternocleidomastoideus; здесь
v. jugularis interna находится более кпереди. Глубже артерии и
параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шей-
ный симпатический ствол. Симпатический ствол легко распознает-
ся по наличию узлов. Смещаемость его меньшая, чем ствола
блуждающего нерва.
Мы нс останавливаемся на
других важных образованиях
(например, spatium antescale-
num, топографии диафраг-
мального нерва и т. д.), так
как при переднем доступе к
позвоночнику они не попадают
в операционную рану.
Для обнажения позвоноч-
ника существуют два кожных
разреза:
1) поперечный, косметиче-
ский (как при струмэкто-
мии) и 2) продольный, по
внутреннему краю m. sternoc-
leidomastoideus. Последний
менее травматичен, особенно
при вмешательстве на
сегментах и более. При
отдается предпочтение
востороннему доступу
75).
Независимо от А. А. Шаб-
ловского (1966) мы исследо-
вали оперативные доступы к
шейному отделу позвоночника
на 24 трупах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122