Мы исследовали спинномозговую жидкость у 328 больных.
Люмбальную пункцию чаще всего производили на уровне Ls-Si.
У 210 (64%) больных уровень белка в ликворе оказался повы-
шенным. Максимальное содержание белка было 2,64 г/л. Цитоз
колебался от 0/3 до 8/3. Лишь у 43 больных на фоне умеренного
гиперальбуминоза имелся относительный цитоз (33/3), что дает
основание считать гиперальбуминоз диагностическим признаком.
Тесная взаимосвязь венозного и ликворного давления позволя-
ет обнаружить ликворный блок с помощью специальных проб. Они
приводят к временному увеличению венозного давления и сопря-
женному с ним нарастанию да1Вления спинномозговой жидкости
внутри черепа (проба Кревенштедта) и в позвоночном канале
(проба Стуккея). В норме ликворное давление при люмбальной
пункции (иглу присоединяют с помощью резиновой трубочки к
стеклянному градуированному манометру) колеблется в пределах
100-200 мм вод. ст., если оно измеряется в положении больного
лежа, и 200-300 мм вод. ст. - в положении сидя. Проба Квекен-
штедта (сдавление шейных вен не более 10 с) довольно быстро
приводит к увеличению первоначального уровня давления ликвора
в 2-3 раза. Как только прекращается сдавление вен, давление в
манометре опускается до исходного уровня. При полном блоке
Рис. 106. Графическая регистрация ликвородинамичсских проб.
а - при свободной проходимости субарахноидального пространства; б - при частичном бло-
ке; в-ней полном блоке (по Раздольскому).
субарахноидального пространства проба Квекенштедта не приво-
дит к подъему уровня столба жидкости в манометре, а при частич-
ном блоке-вызывает лишь некоторое его увеличение. При пробе
Стуккея (сдавление брюшных вен надавливанием ладонью или
кулаком на уровне пупка в течение 10-20 с) в норме давление в
манометре возрастает примерно в 1/2 раза. При наличии блока
выше уровня пункции происходит нарастание ликворного давле-
ния. На рис. 106 приведена графическая регистрация ликвородина-
мических проб (по И. Я- Раздольскому) при свободной проходи-
мости субарахноидального пространства, частичном и полном бло-
ке. Для выявления полного блока применяют пробу Нонне, не
создавая искусственного повышения ликворного давления. Внача-
ле измеряют исходное давление ликвора, затем выпускают 7-
10 мл жидкости и вновь измеряют <остаточное> давление. При
полном блоке <остаточное> давление резко падает, в то время как
в норме оно почти не изменяется.
Среди обследованных нами больных поясничным остеохондро-
зом частичный блок субарахноидального пространства был уста-
новлен у 14%, а полный-у 6%; пункции оказались <сухими>
у3% больных. Не всегда, однако, имелось полное соответствие
между величиной грыжевого выпячивания, количеством белка в
ликворе и проходимостью субарахноидального пространства. Вме-
сте с тем исследование спинномозговой жидкости и ликвородина-
мические пробы иногда необходимы, так как это помогает диффе-
ренцировать патологию дисков от других заболеваний, в частно-
сти от интраспинальных опухолей, при
которых количество белка может воз-
растать в десятки и даже сотни раз.
Наши немногочисленные наблюдения,
касающиеся опухолей конского хвос-
та (8 больных), подтверждают дан-
ные о нарастании неврологической
симптоматики после люмбальной пунк-
ции у этих больных. При остеохонд-
розе такая пункция приводит лишь к
кратковременному усилению корешко-
вых болей.
Статические нарушения. Сгла-
женность, пли полное отсут-
ствие, поясничного лордоза
(симптом плоской спины, струны),
отмечена у 72% обследованных; у 300
из них уплощение доходило до степе-
ни поясничного кифоза (рис. 107).
Уплощение поясничного лордоза при
наличии протрузии является приспо-
собительной реакцией, обеспечиваю-
щей уменьшение объема заднего гры-
жевого выпячивания диска, что ведет
к ослаблению давления на корешок.
Здесь необходимо остановиться на
редко встречающемся при поясничном
остеохондрозе синдроме противопо-
ложного характера - гиперлордозе в
виде фиксированной экстензии [Асе Я. К., 1971; Дедова В. Д.,
1977; Furmaier, 1947; Matzen, 1968, и др]. При этом отмечаются
<горделивая> походка, невозможность движений в тазобедренном
суставе при разогнутой в колене ноге. При попытке согнуть ногу
в тазобедренном суставе вместе с выпрямленной ногой поднима-
ется туловище (симптом доски). Фиксированный гиперлордоз яв-
ляется синдромом различных патологических состояний, причем
болевые и корешковые симптомы нехарактерны. Исключение со-
ставляет поясничный остеохондроз, где он встречается редко (на-
ми, например, он наблюдался у 29 из 1495 больных, главным об-
разом молодых людей) и протекает с выраженным болевым симп-
томом. Естественно, сюда не включены случаи гиперлордоза, обу-
словленного смещением центра тяжести кпереди. Эффекта от
тракционной терапии почти не было.
У одного оперированного нами больного 23 лет с фиксированным гиперлор-
дозом грыжевое выпячивание обнаружено не было: имелись трещины задних от-
делов диска L4-5 и рубцовый процесс. Лишь после повторной операции-перед-
него спондилодеза - болевой синдром полностью исчез; гиперлордоз частично
остался.
Другая больная, 49 лет, через 8 мес после переднего спондилодеза при пол-
ном исчезновении люмбоишиалгического синдрома стала замечать, что при ходь-
Рис. 107. Уплощение пояснич-
ного лордоза с локальным ки-
фозом в этом отделе у боль-
ной С.
бс тулопище откидынается назад, походка стала <горделивой>. Выявлен фикси-
рованный иоясннчпыП п1[1ср,Ю1)доз, которого нс бы.10 до операции.
Пшиалгический сколиоз представляет собой рефлекторную
реакцию организма, направленную на уменьшение болей. При
сколиозе изменяется позиция нервного корешка, который смеща-
ется в сторону, противоположную грыжевому выпячиванию диска.
Сколиоз в стадии обострения и неполной ремиссии встречался у
77% больных. Некоторые авторы приводят более высокие показа-
тели частоты сколиоза. Возможно, это связано с методикой обсле-
дования, так как на рентгенограммах, произведенных в горизон-
тальном положении больного, легкая степень сколиоза иногда не
обнаруживается. В более выраженных случаях нами констатиро-
ван S-образный сколиоз вследствие присоединения компенсатор-
iiOro искривления в грудном отделе к поясничному сколиозу
(рис. 108). Чаще сколиоз был гомолатсральным, реже гетеролате-
ральным и только у 34 больных-альтернирующим. Больные аль-
тернирующим сколиозом могли произвольно менять сторону ско-
лиоза: при этом изменялись сторона напряжения длинных мышц
спины; самостоятельно выпрямить позвоночник они не могли. Бо-
лее выраженные степени сколиоза встречались несколько чаще
при поражениях диска L4-5, чем Ls-Si. Эта закономерность все
же не дает возможности в каждом случае определить локализа-
цию пораженного диска.
Ограничение подвижности
позвоночника у большинства
больных выражается в анталгических
<позах>, т. е. вынужденном положении
туловища, при котором тяжесть пере-
носится на здоровую ногу. Туловище
несколько наклонено вперед и в сто-
рону. Походка больного скованна,
. чрезвычайно осторожна, он делает
маленькие шаги, часто прихрамывает
на больную ногу.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122