Наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии адекватной трудовой деятельности на состояние больных и течение сердечно-сосудистых заболеваний (Н. М. Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Е. И. Чазов, 1971; Л. И. Фогельсон, 1972, и др.). Так, например, по данным Я. Г. Мот-ренко и В. К. Чулаевского (1971), ухудшение отдаленных результатов митральной комиссуротомии по сравнению с исходными наблюдалось у работающих в 15,1 %, у неработающих — в 48,1 % случаев.
Несмотря на несомненное положительное влияние физической и трудовой активности на течение сердечно-сосудистых заболеваний, состояние трудовой реабилитации этих больных еще нельзя считать удовлетворительным. Так, Л. И. Фогельсон и О. Л. Духовная (1970) приводят результаты многолетних наблюдений над двумя группами больных митральным стенозом. Первую группу составили 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию и наблюдавшихся в динамике от 3 до 14 лет. Во вторую группу вошли 132 больных, лечившихся консервативными методами и наблюдавшихся в динамике от 3 до 24 лет. К концу наблюдения среди 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию, инвалидности не имели 49, инвалидность III группы была установлена у 70, II группы — у 28, I группы — у 5; работали 98, не работали— 54 больных. Среди 132 лечившихся консервативными методами не имели инвалидности 44, были инвалидами III группе
пы — 60, II группы — 26, I группы — 2; не работали — 79, работали — 53 человека.
Таким образом, среди оперированных больных 67,8 % были на инвалидности, а 35,5 % не работали. Среди лечившихся консервативными методами были на инвалидности 66,7 % и не работали 40 % больных.
Значит, при многолетнем наблюдении основные трудовые показатели в обеих группах оказались практически одинаковыми. Возникает вопрос, нужно ли было вообще оперировать этих больных, если операция не привела к существенным изменениям трудоспособности.
Однако каждый кардиолог знает, насколько тяжело протекает митральный стеноз и насколько разительны положительные гемо-динамические и клинические сдвиги после митральной комиссуро-томии (Н. М. Амосов, 1958; 1970; С. А. Гаджиев, 1961; А. А. Бусалов и А. М. Дамир, 1962; В. И. Бураковский и С. А. Колесников, 1967; Е. Н. Мешалкин с соавт., 1970; 1979; В. X. Василенко, 1972; Б. А. Королев с соавт., 1981, и др.). Следовательно, приведенные Л. И. Фогельсоном и О. Л. Духовной данные в известной мере говорят о неиспользованных возможностях физической и трудовой реабилитации оперированных. Во многом это обусловлено недочетами организации и методики врачебно-трудовой экспертизы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, которая пока еще не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду.
Р. Г. Маркосян (1973) отмечает, что непосредственно после митральной комиссуротомии независимо от ее эффективности
I группа инвалидности была установлена у 33,9 % больных,
II —у 40,5% и III —лишь у 1,1 % больных. При этом 11,9% больных, возвратившихся к трудовой деятельности, имели I группу инвалидности, а 43,2 % — II. Такое завышение инвалидности автор связывает с отсутствием четких критериев для экспертизы трудоспособности этой категории больных. Л. Т. Малая с соавторами (1971) также указывает на нередкое необоснованное установление инвалидности больным после инфаркта миокарда.
Наши наблюдения, данные Т. И. Цукермана с соавторами (1975) и других также показывают, что далеко не все трудоспособные больные, оперированные по поводу пороков сердца, возвращаются к трудовой деятельности, хотя, находясь на инвалидности, они нередко выполняют физические нагрузки с энергетическими затратами, не уступающими производственным.
Исследования, проведенные в нашей клинике (Я. А. Бендет, Н. М. Верич, Г. А. Лычева, В. М. Хондога, Н. Г. Черкашина), выявили значительные дефекты трудовой реабилитации оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, обусловленные переоценкой при трудовой экспертизе самого факта перенесенной операции без учета трудовых возможностей больных, ограниченными возможностями посильного трудоустройства, особенно в небольших населенных пунктах.
12 8—224 177
1 аолица оо. показатели физического состояния сольных о отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца в сравнении со здоровыми
о Физическая работоспособность, Вт Потребление кислорода при нагрузке, мл/мин/кг Потребление кислорода на 1 Дж работы, мл
Вид операции В Р О О О
=[ I со 2 п X "I
5 Е -Н «а г Е -Н -3 «а 2 Е -Н »!
Протезирование: митральное 206 74,3 3,2 45,8 20,2 0,5 60,7 32,3 0,8 137,5
митральное +
трикуспидаль-
ная аннулоп-
ликация 41 73,5 5,0 45,6 18,7 1,2 56,2 29,4 1.0 125,0
аортальное 129 147.6 7,2 90,9 34,1 0,7 102,4 27,4 0,9 116,7
многоклапан-
ное 43 93,6 8,1 57,6 21,6 1,5 64,9 26,5 1,0 112,5
Всего 419 98,8 2,7 60,9 24,5 0,6 73,6 30,4 0.8 129,1
Митральная ко-
миссуротомия 130 79,2 3,3 48,8 18,3 3,4 54,9 24,5 0,8 104,1
Всего 549 94,2 2,4 58,0 23,0 0,9 69,1 28,4 0,7 120,8
Изучение трудовой деятельности 1361 больного с протезами клапанов сердца показало, что до операции работало 49,9 %, а в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца, несмотря на коренное улучшение физического состояния, количество работающих уменьшилось до 42,1 %. Анализ динамики инвалидности тех же больных показывает, что до операции инвалидности не имели 26 %, III группа инвалидности была у 12 %, II — у 51,4 %, I — у 10,6 %. В отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца не имели инвалидности 14,5 %, возросло число инвалидов III группы до 18,9 %, II группы — до 57,8 %, количество инвалидов I группы составило 8,8 %.
Аналогичное положение и у больных, перенесших митральную комиссуротомию. При обследовании 853 больных установлено, что до операции работали 64,3 %, в отдаленные сроки после митральной комиссуротомии — 60,6 %. До операции не имели инвалидности 60,4%, инвалидами III группы были 26,7%, II группы — 12,9%, инвалидов I группы не было. В отдаленные сроки после коррекции порока не имели инвалидности только 43,8 %, инвалидами III группы были 18,8%, II группы —33,2% и I группы — 4,2 % больных.
Исследовано физическое состояние 549 больных в отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца (с протезами клапанов — 419, после митральной комиссуротомии — 130) с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов на велоэргомет-ре с газоанализатором; полученные показатели сравнивались с результатами аналогичного обследования здоровых лиц (табл. 35).
178
Таблица 36. Группы физического состояния больных в отдаленные сроки после коррекции приобретенных пороков сердца
Протезы клапанов Митральная комис- Всего
сердца суротомия
Группа физиче-
ского состояния Количест- Количест- Количество
во боль- ж во боль- % больных %
ных ных
I 116 27,6 11 8,5 127 23,1
11 79 18,9 23 17,7 102 18,6
III 96 22,8 49 37,6 145 26,5
IV 89 21,3 27 20,8 116 21,1
V 39 9,4 20 15,4 59 10,7
Всего 419 100 130 100 549 100
В целом физическая работоспособность составила 58 %, потребление кислорода на завершающем этапе нагрузки — 69,1 %, потребление кислорода на 1 кгм работы — 120,8 % показателей у здоровых лиц. При этом результаты обследования больных с протезами клапанов сердца оказались в среднем выше, чем у перенесших митральную комиссуротомию, в основном за счет высоких показателей, полученных у больных с протезами аортального клапана. При этом во всех группах отмечалось повышение затрат кислорода на единицу работы.
В соответствии с ранее приведенными критериями (табл.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66