1. Физиология и патология. В норме существует физиологическое выпячивание (микроскопическая протрузия) диска (disci intervertebralis), кото­рое заключается в том, что наружный край фиброзного кольца под действием осевой нагрузки в положении стоя и сидя выступает за линию заднего края диска в сторону позвоночного канала, хорошо определяется на миелограммах (выпячивание, как правило, не превышает 1 миллиметр). При ходьбе и стоянии, особенно при переносе тяжестей, хрящ диска на 1 миллиметр выступает за линию от края диска. Физиологическое выпячивание диска усиливается на стороне сгиба­ния позвоночника, исчезает или уменьшается в обратной от сгибания стороне. Если человек поднимает тяжесть более 50 килограмм, то наружный край фиброзного кольца под действием осевой нагрузки выпячивается в виде овала на 2 миллиметра, все межпозвоночные диски становятся меньше по высоте, а рост человека уменьшается на 5 миллиметров.
Патологическая (чрезмерная) протрузия межпозвоночного диска отличается от физиологической тем, что имеет размеры не 1 миллиметр, а от 3 до 15 миллиметров, выпячивание фиброзного кольца приводит к сужению позво­ночного канала, сдавливает спинной мозг и не исчезает «в широком месте» при сгибаниях позвоночника. Самым грозным осложнением дегенеративных изме­нений межпозвоночного диска являются грыжи (выпячивания, протрузии) хрящей и пульпозного вещества. Основными причинами грыж дисков являются остеохондроз, который ликвидирует эластичность хряща и предрасполагает ткани хряща к образованию глубоких трещин (по радиусу межпозвоночного диска). Здоровые хрящи способны «расколоть» вдоль по диаметру только сильные травмы позвоночника, а дегенеративные диски могут «трескаться» от незначительного усилия (при вставании с постели, при сгибании).
2. Этиология и патогенез грыжевого процесса. Причиной возникновения грыжи межпозвоночного диска в здоровом межпозвоночном диске может быть травма позвоночника (в 18% случаев) в виде поднятия тяжестей, ревматизм, полиартриты, длительное хроническое инфекционное заболевание (тонзиллит, остеомиелит и другие), отравление (токсическое поражение организма) и другое. В 82% случаев грыжа межпозвоночного диска является осложнением дегенеративно-ди­строфических процессов, которые развиваются при остеохондрозе. Причиной воспаления (дегенеративно-ди­строфического изменения) межпозвоночного диска является вирус, ревматизм и аллергическое поражение. Приблизительно в 70% случаев при помощи анамнеза удается установить вирусную причину остеохондроза, а позже - возникновения грыжевого выпячивания. Первые симптомы остеохондроза появляются после гриппа (ОРЗ, назофарингита, герпеса и т. д.), которым пациент переболел за неделю (или за месяц) до начала болей в позвоночнике. Внутри межпозвоночного диска возникает воспалительный процесс вирусного генеза. Опухания и отек межпозвоночного диска приводит к увеличению его в размере, давление воспаленных хрящевых тканей внутри объема межпозвоночного диска возрастает в 2 - 2,5 раза. По этой причине хрящевые ткани диска выходит за «границы» тела позвонка в виде выпячиваний. Дегенерация дисков приводит к нарушению функций межпозвоночного диска, где диски играют роль «амортизирующих прокладок» при ходьбе, наклонах, изгибах. Дегенерация ткани может приводить к осложнениям в виде раздавливания диска, к «его тотальному выбуханию в окружающую среду», к протрузии фрагментов межпозвоночного хряща.
Выпячивание диска считается клинически значимым, если оно превышает 3 миллиметра. Со вре­менем выступающая в позвоночный канал часть диска подверга­ется фиброзной перестройке, которая может завершиться смор­щиванием ткани или появлением фиброзно-хрящевых разраста­ний по краю позвонка, позже - оссификацией части диска. Собственно термин «выпадение (пролапс), или грыжа диска» применяется для обозначения случаев проникновения фраг­ментов или большей части пульпозного ядра через разрыв фиб­розного кольца за его пределы или через поврежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка (грыжа Шморля).
Первым этапом в развитии грыжи диска называют патологическое состояние, при ко­тором фрагменты пульпозного ядра выдавлива­ются через трещину в фиброзном кольце. Грыжевой мешок, состоящий из пульпозного вещества, выпадает в по­звоночный канал или в другое место паравертебрального пространства только при одном условии: при наличии глубокой трещины, распространяющийся по радиусу внутри гиалиновой хрящевой пла­стинки. Если целостность наружных волокон фиброзного кольца сохра­нена, то выпячивание (протрузия) пульпозного вещества диска никогда не сможет образоваться. (Исключение составляют грыжи, направленные в тело соседнего позвонка, грыжи Шморля).
Вторым этапом в развитии грыжи диска является патологическое состояние, при ко­тором в состав грыжевого мешка входят и периферические фрагменты поврежденного (воспаленного, дегенеративного, потерявшего эластичность) межпозвоночного хряща. После 7 - 10 лет непрерывного воспалительного процесса межпозвоночный хрящ теряет эластичность и разрушается под действием тяжести собственного тела.
3. Направления выпячивания грыжевого мешка по отношению к центру окружности межпозвоночного хряща могут классифицироваться на передние, задние, левосторонние и правосторонние. Задние грыжи опасны тем, что проникают в спинномозговой канал и сжимают нервные пути спинного мозга. Те задние грыжи, которые проходят почти точно по средней линии, пересекающей центр тела позвонка, называют срединными или медианными грыжами. Заднебоковые грыжи располагаются рядом с медианными грыжами и называются парамедианными. Левосторонние и правосторонние грыжи часто называют латеральными грыжами. По направлению выпадения секвестра грыжи также подразделя­ются на переднебоковые и заднебоковые (или переднелатеральными и заднелатеральными).
1) Медианные грыжи (срединные, направленные от центра, от средины тела позвонка ровно вперёд или назад). Задние медианные грыжи являются во много раз более коварные для пациента, нежели передние, так как задние грыжи проникают в расположение спинномозгового канала, компрессируют спинной мозг или конский хвост, и нарушают иннервацию конечности и внутренние органы. Срединные (медианные) гры­жи часто имеют большие размеры, нередко прободают зад­нюю продольную связку, изредка могут проникать и через твер­дую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство. Возможно перемещение свободного секвестра в восходящем или нисходящем направлении. Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на поясничном и являются причиной парапареза и тазовых нарушений. Типичные медианные грыжи на уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно ко­решков L.5 или S.1 в местах их выхода из дурального мешка. Крупные парамедианные грыжи являются причиной пораже­ния одноименного и нижерасположенного корешков нервов. Задние грыжи поясничного отдела позвоночника приводят к сдавлению нижней части спинного мозга - конского хвоста, что проявляется острейшими болями типа люмбаго и ишиаса, параличом стоп, анестезией промежности и нарушением функций органов таза (мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228