о- -
после ламинэктомии (рецидив грыжи диска
на этом же уровне).
является невозможность полного
удаления всего пораженного ди-
ска этим доступом. Продолжаю-
щаяся нагрузка на данный сег-
мент, в котором произошли зна-
чительные анатомические и био-
механические сдвиги, ведет к
прогрессированию дегенерации
оставшихся неудаленных частей
диска и нередко к повторным вы-
пячиваниям (рис. 170). Измене-
ние статики обусловливает раз-
витие остеохондроза соседних
сегментов, чаще вышележащего-
Пногда появляются грыжи в со-
седних с оперированным сегмен-
том межпозвонковых пространст-
вах. В связи с этим большое зна-
чение имеет вопрос о повторных
операциях после удаления грыжи
диска.
К 1952 r. Torrna собрал в литературе описание 151 случая поьторных опе-
раций и подверг их анализу вместе со своими 62 операциями. Немалый интерес
представляют находки при повторных операциях задним доступом. Так, Spur-
ling (1955) среди 21 повторно опе.рирова.ччого больного (5,5%) обнаружил ис-
тинный рецидив грыжи в том же межпозвонковом промежутке у 10, разрывы
на другом уровне -у 2; у 9 больных имелись плотные рубцы с вовлечением
нервных корешков, 3 больным этой же группы из-за сильнейших болей была
произведена хордотомия. Raaf (1959) среди повторно оперированных обнаружил
истинные рецидивы грыжи у 12, а на других уровнях-у 15; у 19 больных
грыжа не выявлена.
При рецидивах заболевания, особенно после повторных операций, шансы
на успех все больше уменьшаются. Об этом говорят, например, данные Gabriel
(1974) о 12 больных, у которых при повторных операциях выявлен спипальный
арахноидит.
Млогие авторы отмечают большую частоту повторных операций после от-
рицательных эксплораций. Так, по данным Aitken (1952), таких больных было
30%, в то время как после удаления грыжи они составили 21%. Clowarcl (1953,
1962) считает, что все операции на дисках нужно сочетать с первичной фикса-
цией. Пожалуй, вряд ли найдется хирург, оперирующий на дисках, которому
не пришлось бы столкнуться с повторными операциями.
Больные с неудовлетворительными результатами после опера-
ции всегда представляют сложную проблему: во-первых, хирур-
гу необходимо решить, продолжать ли консервативную терапию,
от которой больной отказывается из-за отсутствия эффекта; во-
вторых, до настоящего времени нет четких показаний к повтор-
ным операциям.
Нейрохирурги даже в этой ситуации акцентируют внимание только па гры-
жах диска. Так, например, И. М. Иргер (1970) приводит следующие показания
к повторным операциям: 1) грыжа диска не обнаружена на первой операции;
2) возникновение рецидива грыжи на том же уровне вследствие неполного уда-
ления ядра диска; 3) появление новой грыжи на другом уровне; 4) развитие
арахноидальных сраще.ний вокруг нервных корешков. Неврологическая симпто-
матика п этих случаях довольно диффузная из-за спасчных процессов, арахпои-
дитов и т. д. По той же причине и мислограгЬия дает нечеткую информацию.
Более достоверным методом, позволяющим установить уровень поражения, яв-
ляется дискография. Так, например, Grassberger и Seyss (1964) с помощью ди-
скографии обнаружили рецидив у 3 больных через год и более после операции.
Еще сложнее вопрос о характере повторной операции. Дело
не только в чисто технических затруднениях, связанных с обшир-
ными Рубцовыми спайками, которые иногда достигают плотности
хрящевой ткани, особенно после неоднократных операций. При
любых повторных операциях отмечается очень большой процент
неудовлетворительных результатов. И все же хирурги вынужде-
ны повторно применять задний доступ, когда предполагается на-
личие свободного дискового <секвестра> или имеется синдром
сдавления конского хвоста. К счастью, последние два варианта
встречаются не так часто.
Больной М., 47 лет, оперирован в нейрохирургическом отделе.чии за 2 мес
до поступления в нашу клинику. Страдал поясничным остеохондрозом с выра-
женным правосторонним радпкулярным синдромом в течение 10 лет. Во время
ламинэктомии была обнаружена и удалена латеральная грыжа 1-5, произведе-
но выскабливание диска. С первых же дней радикулярный синдром полностью
исчез. Через месяц после операции, когда больной уже передвигался, при по-
пытке открыть холодильник он почувствовал резчайшую боль в пояснице с ир-
радиацией в обе ноги. Одновременно появились умеренные тазовые дарушгния.
Уменьшить боли удалось только наркотиками. При поступлении на основании
клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз рецидива грыжи диска
,на том же уровне со сдавлением корешков конского хвоста. При повторной
операции (ревизия спинномозгового канала) нами был обнаружен и извлечёт
дисковый секвестр размером 1,5х115 см, находившийся в эпидуральном прост-
ранстве на уровне первичного вмешательства (L-s). Послеоперационный период
протекал гладко. Боли и неврологические расстройства быстро исчезли. При вы-
писке остались небольшой сколиоз и явления, нестабильности позвоночника.
Больной носит корсет облегченного типа.
Особняком стоят повторные операции, осуществляемые перед-
ним доступом (дискэктомия и передний спондилодез).
Sijbrandij (1962) произвел передний спондилодез 9 больным, ранее опериро-
ванным до 5 раз (удаление грыжи диска, задняя фиксация и т. д.). У 5 боль-
ных наступило выздоровление, у 3 - эффекта не. отмечалось, 1 больной выбыл
из-под контроля. Самым большим числом наблюдений (18 больных) располагает
Наггпоп (1964). Все больные, о которых он говорит, были ранее оперированы
задним доступом по 3 раза и больше. После дискэктомии и переднего спонди-
лодеза хорошие и удовлетворительные результаты получены у всех больных, за
исключением одного. По данным автора, сроки наступления анкилоза у этих
больных увеличиваются в 2 раза независимо от ношения корсета.
Из позднейших публикаций ограничимся данными клиники Мейо за 1959-
1967 гг. За этот период после ламинэктомии повторным вмешательством в виде
дискэктомин с передним спондилодезом подверглись 67 больных с болевыми
синдромами; у 17 из них, кроме того, были выражены явления .нестабильности.
Под нашим (совместно с Ю. Т. Кочетковым) наблюдением на-
ходилось 153 человека с рецидивами после операций, проведен-
ных задним доступом. Большая часть этих больных была опери-
рована в различных нейрохирургических учреждениях. Следует
оговориться, что <рецидив> мы понимаем в более широком клини-
ческом смысле. Кроме постоянной люмбалгии и явлений неста-
бильности позвоночника, мы обязательно включаем сюда сильную
ишиалгическукт боль, не поддающуюся консервативному воздей-
ствию, а такяе другие неврологические, вегетативные и статичес-
кие расстройства, приводящие к снижению или потере трудоспо-
собности.
Среди обследованных нами больных в возрасте от 25 до 58
лет было 97 мужчин и 56 женщин. Подавляющее большинство из
них прежде занимались физическим трудом. Всем ранее была
произведена ламинэктомия; предоперационный диагноз-грыжа
диска. По характеру нейрохирургических вмешательств и обна-
руженных находок операции распределялись следующим обра-
зом: удаление грыжи диска -у 67 человек, грыжи диска и гипер-
трофированной желтой связки-у 15, удаление грыжи диска и
разъединение арахноидальных сращений-у 20, удаление грыжи
диска и ризотомия-у 5, фораминотомия-у 8, разъединение
арахноидальных сращений-у 13, иссечение гипертрофированной
желтой связки-у 12, ризотомия-у 4, удаление свободных сек-
вестров диска - у 5, костных фрагментов - у 4 человек.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
после ламинэктомии (рецидив грыжи диска
на этом же уровне).
является невозможность полного
удаления всего пораженного ди-
ска этим доступом. Продолжаю-
щаяся нагрузка на данный сег-
мент, в котором произошли зна-
чительные анатомические и био-
механические сдвиги, ведет к
прогрессированию дегенерации
оставшихся неудаленных частей
диска и нередко к повторным вы-
пячиваниям (рис. 170). Измене-
ние статики обусловливает раз-
витие остеохондроза соседних
сегментов, чаще вышележащего-
Пногда появляются грыжи в со-
седних с оперированным сегмен-
том межпозвонковых пространст-
вах. В связи с этим большое зна-
чение имеет вопрос о повторных
операциях после удаления грыжи
диска.
К 1952 r. Torrna собрал в литературе описание 151 случая поьторных опе-
раций и подверг их анализу вместе со своими 62 операциями. Немалый интерес
представляют находки при повторных операциях задним доступом. Так, Spur-
ling (1955) среди 21 повторно опе.рирова.ччого больного (5,5%) обнаружил ис-
тинный рецидив грыжи в том же межпозвонковом промежутке у 10, разрывы
на другом уровне -у 2; у 9 больных имелись плотные рубцы с вовлечением
нервных корешков, 3 больным этой же группы из-за сильнейших болей была
произведена хордотомия. Raaf (1959) среди повторно оперированных обнаружил
истинные рецидивы грыжи у 12, а на других уровнях-у 15; у 19 больных
грыжа не выявлена.
При рецидивах заболевания, особенно после повторных операций, шансы
на успех все больше уменьшаются. Об этом говорят, например, данные Gabriel
(1974) о 12 больных, у которых при повторных операциях выявлен спипальный
арахноидит.
Млогие авторы отмечают большую частоту повторных операций после от-
рицательных эксплораций. Так, по данным Aitken (1952), таких больных было
30%, в то время как после удаления грыжи они составили 21%. Clowarcl (1953,
1962) считает, что все операции на дисках нужно сочетать с первичной фикса-
цией. Пожалуй, вряд ли найдется хирург, оперирующий на дисках, которому
не пришлось бы столкнуться с повторными операциями.
Больные с неудовлетворительными результатами после опера-
ции всегда представляют сложную проблему: во-первых, хирур-
гу необходимо решить, продолжать ли консервативную терапию,
от которой больной отказывается из-за отсутствия эффекта; во-
вторых, до настоящего времени нет четких показаний к повтор-
ным операциям.
Нейрохирурги даже в этой ситуации акцентируют внимание только па гры-
жах диска. Так, например, И. М. Иргер (1970) приводит следующие показания
к повторным операциям: 1) грыжа диска не обнаружена на первой операции;
2) возникновение рецидива грыжи на том же уровне вследствие неполного уда-
ления ядра диска; 3) появление новой грыжи на другом уровне; 4) развитие
арахноидальных сраще.ний вокруг нервных корешков. Неврологическая симпто-
матика п этих случаях довольно диффузная из-за спасчных процессов, арахпои-
дитов и т. д. По той же причине и мислограгЬия дает нечеткую информацию.
Более достоверным методом, позволяющим установить уровень поражения, яв-
ляется дискография. Так, например, Grassberger и Seyss (1964) с помощью ди-
скографии обнаружили рецидив у 3 больных через год и более после операции.
Еще сложнее вопрос о характере повторной операции. Дело
не только в чисто технических затруднениях, связанных с обшир-
ными Рубцовыми спайками, которые иногда достигают плотности
хрящевой ткани, особенно после неоднократных операций. При
любых повторных операциях отмечается очень большой процент
неудовлетворительных результатов. И все же хирурги вынужде-
ны повторно применять задний доступ, когда предполагается на-
личие свободного дискового <секвестра> или имеется синдром
сдавления конского хвоста. К счастью, последние два варианта
встречаются не так часто.
Больной М., 47 лет, оперирован в нейрохирургическом отделе.чии за 2 мес
до поступления в нашу клинику. Страдал поясничным остеохондрозом с выра-
женным правосторонним радпкулярным синдромом в течение 10 лет. Во время
ламинэктомии была обнаружена и удалена латеральная грыжа 1-5, произведе-
но выскабливание диска. С первых же дней радикулярный синдром полностью
исчез. Через месяц после операции, когда больной уже передвигался, при по-
пытке открыть холодильник он почувствовал резчайшую боль в пояснице с ир-
радиацией в обе ноги. Одновременно появились умеренные тазовые дарушгния.
Уменьшить боли удалось только наркотиками. При поступлении на основании
клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз рецидива грыжи диска
,на том же уровне со сдавлением корешков конского хвоста. При повторной
операции (ревизия спинномозгового канала) нами был обнаружен и извлечёт
дисковый секвестр размером 1,5х115 см, находившийся в эпидуральном прост-
ранстве на уровне первичного вмешательства (L-s). Послеоперационный период
протекал гладко. Боли и неврологические расстройства быстро исчезли. При вы-
писке остались небольшой сколиоз и явления, нестабильности позвоночника.
Больной носит корсет облегченного типа.
Особняком стоят повторные операции, осуществляемые перед-
ним доступом (дискэктомия и передний спондилодез).
Sijbrandij (1962) произвел передний спондилодез 9 больным, ранее опериро-
ванным до 5 раз (удаление грыжи диска, задняя фиксация и т. д.). У 5 боль-
ных наступило выздоровление, у 3 - эффекта не. отмечалось, 1 больной выбыл
из-под контроля. Самым большим числом наблюдений (18 больных) располагает
Наггпоп (1964). Все больные, о которых он говорит, были ранее оперированы
задним доступом по 3 раза и больше. После дискэктомии и переднего спонди-
лодеза хорошие и удовлетворительные результаты получены у всех больных, за
исключением одного. По данным автора, сроки наступления анкилоза у этих
больных увеличиваются в 2 раза независимо от ношения корсета.
Из позднейших публикаций ограничимся данными клиники Мейо за 1959-
1967 гг. За этот период после ламинэктомии повторным вмешательством в виде
дискэктомин с передним спондилодезом подверглись 67 больных с болевыми
синдромами; у 17 из них, кроме того, были выражены явления .нестабильности.
Под нашим (совместно с Ю. Т. Кочетковым) наблюдением на-
ходилось 153 человека с рецидивами после операций, проведен-
ных задним доступом. Большая часть этих больных была опери-
рована в различных нейрохирургических учреждениях. Следует
оговориться, что <рецидив> мы понимаем в более широком клини-
ческом смысле. Кроме постоянной люмбалгии и явлений неста-
бильности позвоночника, мы обязательно включаем сюда сильную
ишиалгическукт боль, не поддающуюся консервативному воздей-
ствию, а такяе другие неврологические, вегетативные и статичес-
кие расстройства, приводящие к снижению или потере трудоспо-
собности.
Среди обследованных нами больных в возрасте от 25 до 58
лет было 97 мужчин и 56 женщин. Подавляющее большинство из
них прежде занимались физическим трудом. Всем ранее была
произведена ламинэктомия; предоперационный диагноз-грыжа
диска. По характеру нейрохирургических вмешательств и обна-
руженных находок операции распределялись следующим обра-
зом: удаление грыжи диска -у 67 человек, грыжи диска и гипер-
трофированной желтой связки-у 15, удаление грыжи диска и
разъединение арахноидальных сращений-у 20, удаление грыжи
диска и ризотомия-у 5, фораминотомия-у 8, разъединение
арахноидальных сращений-у 13, иссечение гипертрофированной
желтой связки-у 12, ризотомия-у 4, удаление свободных сек-
вестров диска - у 5, костных фрагментов - у 4 человек.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122