Эти
отростки, а также VII-Х ребра на протяжении 6 см поднадкостнично резеци-
рованы с последующей экзартикуляцией головок указанных ребер. Париетальная
плевра и внутригрудинная фасция тупо отслоены от боковой поверхности поз-
воночника впереди. Осуществлена контрольная рентгенография с введением
иголки в диск The-9. Межпозвонковое отверстие прослежено по ходу межребер-
ного нерва. Глазным скальпелем вскрыт диск Ths-i) и острой ложечкой произве-
дено выскабливание его дегенерированных частей, главным образом по заднебо-
ковой поверхности. Долотом сформирован продольный паз по боковой поверх-
ности тел позвонков Thg-Tha, куда плотно уложен кортикальный гомотранс-
плантат. Рана послойно зашита наглухо. После операции болевой и неврологи-
ческие синдромы почти полностью исчезли. Работает по прежней специально-
сти.
Результат у всех больных, оперированных задним доступом,
оказался удовлетворительным. Исход оперативного вмешательст-
ва во многом зависит от ранней диагностики и обратимости про-
цессов, наступивших вследствие компрессии спинного мозга.
18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ
И КОМБИНИРОВАННОМ ДОСТУПАМИ
Ламинэктомия при шейном остеохондрозе в клинике проводилась
27 больным, из которых у 16 операция сочеталась с дискэктоми-
ей и передним спондилодезом (одномоментно-у 5). Показани-
ем к ламинэктомии всегда являлась дискогенная цервикальная
миелопатия при нарастании спинальных симптомов.
Дифференциальная диагностика между дискогенной миело-
патией и дегенеративными заболеваниями спинного мозга подчас
затруднительна, особенно при отсутствии прямой связи с травмой.
Поэтому наряду с тщательно собранным неврологическим анам-
незом и интерпретацией обычных спондилограмм при определении
показаний к операции особое место занимает миелография. У всех
больных на миелограммах был установлен дефект наполнения,
что подтвердило компрессию вентральной поверхности спинного
мозга. У 19 больных имелась одновременная компрессия спинного
мозга как спереди, так и сзади. Дефекты наполнения по задней
поверхности чаще всего были обусловлены гипертрофией желтой
связки (рис. 185).
Основные моменты техники операции, проводимой зад-
ним доступом в шейном отделе. Обезболивание: эндотрахеальный
21 Остеохондрозы позвоночника 321
Рис. 185 .Миелограммы больного Ш. Вентральный дефект наполнения на уровне
05-6 обусловлен задним остеофитом, а множественные дорсальные дефекты на-
пол.ченпя контрастного столба вызваны гипертрофией желтой связки.
наркоз с управляемым дыханием. Положение больного на боку
или на животе. Учитывая опасность резкой гиперстензии при мие-
лопатиях, мы предпочитаем оперировать в положении больного на
боку. Линейным разрезом, обычно от Сз до 07 строго по сред-
ней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и вый-
ную связку. Уровень и протяженность ламинэктомии зависят от
локализации процесса. Так как в шейном отделе цель операции
нс только в удалении грыжи или остеофита, но и в создании де-
компрессии (а нередко ею и ограничиваются, ламинэктомия долж-
на быть полная с удалением по одной дужке выше и ниже уровня
компрессии.
С помощью распатора скелетируют остистые отростки и дужки
3-4 позвонков. После удаления остистых отростков вводят рано-
расширитель. Осторожно прокалывают желтую связку глазным
скальпелем и оттягивают ее крючком кзади во избежание по-
вреждения дурального мешка. Подводят узкие бранши кусачек
под дужки и откусывают их от центра к периферии в обе сторо-
ны, сохраняя при этом капсулу сустава и латеральную часть жел-
той связки, если нет латеральной компрессии. Еще до вскрытия
твердой мозговой оболочки, которое в шейном отделе производят
обязательно, выявляются косвенные признаки компрессии в виде
расширения эпидуральных вен, отсутствия клетчатки, выбухания
и ослабления пульсации оболочки. Заднюю стенку дурального
мешка вскрывают по средней линии и проведенные лигатуры раз-
водят в стороны. Для улучшения ликвороциркуляции разъеди-
няют и рассекают арахноидальные сращения с обязательным со-
Рис. 186. Схематический разрез через шей-
ный отдел спинного мозга с изображением
зубовидных связок.
/-radix ventralis; г-radis dorsalis; 3-dura
mater (lamina interna); 4-lig. denticlilatum;
5 ~- plexus venosi vertebralis interior; 6 ~ gangi.
spinale; 7-lig. longitlidinale posterior.
хранением сосудистых об-
разований, отступя от
спинного мозга. Опуска-
ют головной конец опера-
ционного стола на не-
сколько минут и удаляют
отсосом остатки конт-
растного раствора из суб-
арахноидального прост-
ранства. Подвижность
шейного отдела спинного
мозга значительно увели-
чивается (а следователь-
но, уменьшается компрес-
сия) после пересечения 3
пар зубовидных связок с
обеих сторон (рис. 186).
Тупым элеватором осто-
рожно отодвигают спин-
ной мозг и производят
ревизию передней стенки
позвоночного канала.
Срединные и парамеди-
альные мягкие грыжи удаляют острой ложечкой после рассечения
передней стенки дурального мешка и продольной связки. Кальци-
нированные грыжи и остеофиты, которые обычно покрыты утол-
щенной задней продольной связкой, из-за опасности травмирования
спинного мозга не удаляют. На заднюю стенку дурального мешка
накладывают непрерывный шов. Рану послойно зашивают наглу-
хо, оставляя на сутки резиновый выпускник. После операции боль-
ного укладывают на жесткую постель со щитом, а под шею под-
кладывают небольшой эластичный валик, Люмбальная пункция
рекомендуется на 2-й и 3-й день после операции. В первые 5-6
дней наряду с дегидратационной терапией назначают наркотики
и антибиотики, а в дальнейшем (до 1 мес) - витамины комплек-
са В и прозерин. После снятия швов больному надевают жесткий
воротник. Сроки иммобилизации 2-3 мес. Лечебную гимнастику
начинают со 2-го дня, а массаж мышц конечностей-с 12-го.
К этому времени больному обычно разрешают встать.
Некоторые авторы (Cantore, Fortuna, 1969, и др.) при шейной
миелопатии полностью отказались от ламинэктомии, предпочитая
дискэктомию с передним спондилодезом. С такими установками
при наличии спинальной компрессии согласиться нельзя. При то-
тальной дискэктомии с передним спондилодезом удаление задних
остеофитов и даже угла Урбана при стабильных переломовывихах
особых затруднений не вызывает, поэтому операция передним до-
ступом приводит не только к стабилизирующему, но и к деком-
прессирующему эффекту. Однако увеличить подвижность сдав-
ленного спинного мозга путем пересечения зубовидных связок и
удаления гипертрофированных желтых связок и восстановить, хо-
тя бы частично, циркуляцию ликвора можно только задним досту-
пом. В этом аспекте декомпрессирующий характер ламинэктомии
не подлежит сомнению.
Стабилизация шейного отдела позвоночника устраняет отрица-
тельные моменты ламинэктомии - невозможность без большого
риска удаления задних остеофитов и образование обширного де-
фекта задней стенки позвоночника с вероятностью последующих
деформаций и подвывихов. Заманчиво завершить декомпрессиру-
ющую ламинэктомию малотравматичным задним спондилодезом,
но анатомо-физиологические условия для сращения транспланта-
тов в этой области совершенно неблагоприятны.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
отростки, а также VII-Х ребра на протяжении 6 см поднадкостнично резеци-
рованы с последующей экзартикуляцией головок указанных ребер. Париетальная
плевра и внутригрудинная фасция тупо отслоены от боковой поверхности поз-
воночника впереди. Осуществлена контрольная рентгенография с введением
иголки в диск The-9. Межпозвонковое отверстие прослежено по ходу межребер-
ного нерва. Глазным скальпелем вскрыт диск Ths-i) и острой ложечкой произве-
дено выскабливание его дегенерированных частей, главным образом по заднебо-
ковой поверхности. Долотом сформирован продольный паз по боковой поверх-
ности тел позвонков Thg-Tha, куда плотно уложен кортикальный гомотранс-
плантат. Рана послойно зашита наглухо. После операции болевой и неврологи-
ческие синдромы почти полностью исчезли. Работает по прежней специально-
сти.
Результат у всех больных, оперированных задним доступом,
оказался удовлетворительным. Исход оперативного вмешательст-
ва во многом зависит от ранней диагностики и обратимости про-
цессов, наступивших вследствие компрессии спинного мозга.
18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ
И КОМБИНИРОВАННОМ ДОСТУПАМИ
Ламинэктомия при шейном остеохондрозе в клинике проводилась
27 больным, из которых у 16 операция сочеталась с дискэктоми-
ей и передним спондилодезом (одномоментно-у 5). Показани-
ем к ламинэктомии всегда являлась дискогенная цервикальная
миелопатия при нарастании спинальных симптомов.
Дифференциальная диагностика между дискогенной миело-
патией и дегенеративными заболеваниями спинного мозга подчас
затруднительна, особенно при отсутствии прямой связи с травмой.
Поэтому наряду с тщательно собранным неврологическим анам-
незом и интерпретацией обычных спондилограмм при определении
показаний к операции особое место занимает миелография. У всех
больных на миелограммах был установлен дефект наполнения,
что подтвердило компрессию вентральной поверхности спинного
мозга. У 19 больных имелась одновременная компрессия спинного
мозга как спереди, так и сзади. Дефекты наполнения по задней
поверхности чаще всего были обусловлены гипертрофией желтой
связки (рис. 185).
Основные моменты техники операции, проводимой зад-
ним доступом в шейном отделе. Обезболивание: эндотрахеальный
21 Остеохондрозы позвоночника 321
Рис. 185 .Миелограммы больного Ш. Вентральный дефект наполнения на уровне
05-6 обусловлен задним остеофитом, а множественные дорсальные дефекты на-
пол.ченпя контрастного столба вызваны гипертрофией желтой связки.
наркоз с управляемым дыханием. Положение больного на боку
или на животе. Учитывая опасность резкой гиперстензии при мие-
лопатиях, мы предпочитаем оперировать в положении больного на
боку. Линейным разрезом, обычно от Сз до 07 строго по сред-
ней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и вый-
ную связку. Уровень и протяженность ламинэктомии зависят от
локализации процесса. Так как в шейном отделе цель операции
нс только в удалении грыжи или остеофита, но и в создании де-
компрессии (а нередко ею и ограничиваются, ламинэктомия долж-
на быть полная с удалением по одной дужке выше и ниже уровня
компрессии.
С помощью распатора скелетируют остистые отростки и дужки
3-4 позвонков. После удаления остистых отростков вводят рано-
расширитель. Осторожно прокалывают желтую связку глазным
скальпелем и оттягивают ее крючком кзади во избежание по-
вреждения дурального мешка. Подводят узкие бранши кусачек
под дужки и откусывают их от центра к периферии в обе сторо-
ны, сохраняя при этом капсулу сустава и латеральную часть жел-
той связки, если нет латеральной компрессии. Еще до вскрытия
твердой мозговой оболочки, которое в шейном отделе производят
обязательно, выявляются косвенные признаки компрессии в виде
расширения эпидуральных вен, отсутствия клетчатки, выбухания
и ослабления пульсации оболочки. Заднюю стенку дурального
мешка вскрывают по средней линии и проведенные лигатуры раз-
водят в стороны. Для улучшения ликвороциркуляции разъеди-
няют и рассекают арахноидальные сращения с обязательным со-
Рис. 186. Схематический разрез через шей-
ный отдел спинного мозга с изображением
зубовидных связок.
/-radix ventralis; г-radis dorsalis; 3-dura
mater (lamina interna); 4-lig. denticlilatum;
5 ~- plexus venosi vertebralis interior; 6 ~ gangi.
spinale; 7-lig. longitlidinale posterior.
хранением сосудистых об-
разований, отступя от
спинного мозга. Опуска-
ют головной конец опера-
ционного стола на не-
сколько минут и удаляют
отсосом остатки конт-
растного раствора из суб-
арахноидального прост-
ранства. Подвижность
шейного отдела спинного
мозга значительно увели-
чивается (а следователь-
но, уменьшается компрес-
сия) после пересечения 3
пар зубовидных связок с
обеих сторон (рис. 186).
Тупым элеватором осто-
рожно отодвигают спин-
ной мозг и производят
ревизию передней стенки
позвоночного канала.
Срединные и парамеди-
альные мягкие грыжи удаляют острой ложечкой после рассечения
передней стенки дурального мешка и продольной связки. Кальци-
нированные грыжи и остеофиты, которые обычно покрыты утол-
щенной задней продольной связкой, из-за опасности травмирования
спинного мозга не удаляют. На заднюю стенку дурального мешка
накладывают непрерывный шов. Рану послойно зашивают наглу-
хо, оставляя на сутки резиновый выпускник. После операции боль-
ного укладывают на жесткую постель со щитом, а под шею под-
кладывают небольшой эластичный валик, Люмбальная пункция
рекомендуется на 2-й и 3-й день после операции. В первые 5-6
дней наряду с дегидратационной терапией назначают наркотики
и антибиотики, а в дальнейшем (до 1 мес) - витамины комплек-
са В и прозерин. После снятия швов больному надевают жесткий
воротник. Сроки иммобилизации 2-3 мес. Лечебную гимнастику
начинают со 2-го дня, а массаж мышц конечностей-с 12-го.
К этому времени больному обычно разрешают встать.
Некоторые авторы (Cantore, Fortuna, 1969, и др.) при шейной
миелопатии полностью отказались от ламинэктомии, предпочитая
дискэктомию с передним спондилодезом. С такими установками
при наличии спинальной компрессии согласиться нельзя. При то-
тальной дискэктомии с передним спондилодезом удаление задних
остеофитов и даже угла Урбана при стабильных переломовывихах
особых затруднений не вызывает, поэтому операция передним до-
ступом приводит не только к стабилизирующему, но и к деком-
прессирующему эффекту. Однако увеличить подвижность сдав-
ленного спинного мозга путем пересечения зубовидных связок и
удаления гипертрофированных желтых связок и восстановить, хо-
тя бы частично, циркуляцию ликвора можно только задним досту-
пом. В этом аспекте декомпрессирующий характер ламинэктомии
не подлежит сомнению.
Стабилизация шейного отдела позвоночника устраняет отрица-
тельные моменты ламинэктомии - невозможность без большого
риска удаления задних остеофитов и образование обширного де-
фекта задней стенки позвоночника с вероятностью последующих
деформаций и подвывихов. Заманчиво завершить декомпрессиру-
ющую ламинэктомию малотравматичным задним спондилодезом,
но анатомо-физиологические условия для сращения транспланта-
тов в этой области совершенно неблагоприятны.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122