Известно, что
трансплантат, располагаясь вне нагрузки, не может развиваться
нормально и нередко рассасывается. Кроме того, неплотное со-
прикосновение трансплантата с дужками, особенно при больших
дефектах и выраженной мобильности этого отдела, требует дли-
тельной иммобилизации в гипсовой повязке с охватом головы,
шеи и грудной клетки до 8-10 мес.
Передний спондилодез лишен этих недостатков. Кроме того,
имеется возможность удалить задние и заднебоковые остеофиты.
Поэтому мы рекомендуем производить эти два вмешательства од-
ним этапом. Операцию обычно выполняют две бригады. После
ламинэктомии больного укладывают на спину и производят ти-
пичный передний спондилодез. Стабилизировать при этом необхо-
димо не только пораженный, но и соседние сегменты по коли-
честву удаленных дужек, что необходимо для профилактики де-
формации, подвывихов и нестабильности позвоночника.
При отсутствии соответствующих условий, например достаточно-
го количества крови (не меньше 1 л), или тяжелом состоянии боль-
ного операцию можно выполнять в два этапа; при этом передний
спондилодез производят через 3-4 нед после ламинэктомии. Ве-
дение послеоперационного периода после комбинированной опера-
ции не отличается от описанного выше. Единственная особен-
ность-увеличение сроков иммобилизации в краниоторакальной
гипсовой повязке до 5-6 мес.
Средний срок пребывания в стационаре после операции у
больных с дискогенной цервикальной миелопатией составлял
2 мес. В этот период основное внимание уделяется борьбе с па-
резами и атрофиями мышц. Наряду с медикаментозной терапией
(прозерин, витамин) и электростимуляцией тазовых органов про-
водят курс лечебной гимнастики и массажа. Среди 27 опериро-
ванных было 17 мужчин и 10 женщин; почти все (25) были стар-
ше 40 лет. Явная связь заболевания с травматическим фактором
установлена у 20; из них 9 в прошлом перенесли неосложненные
переломы шейных позвонков, а II-закрытые черепно-мозговые
травмы. Продолжительность заболевания-от 3 мес до 6 лет.
Одному больному за 2 года до повторного поступления нами был
произведен передний спондилодез без удаления задних остеофи-
тов. Имевшиеся уже тогда начальные явления цервикальной мие-
лопатии не были достаточно оце-
нены. Несмотря на наступление
анкилоза, симптомы миелопатии
нарастали, в связи с чем потре-
бовалась декомпрессивная ла-
минэктомия. Рентгенологические
признаки остеохондроза были
выявлены у всех больных; у 7,
кроме того, имелся симптом ги-
перэкстензионной сублюксации,
а у 14- уменьшение передне-
заднего диаметра позвоночного
канала (от 15 до 13 мм).
Клиническая картина в основ-
ном складывалась из двигатель-
ных нарушений в виде спастиче-
ских парезов и атрофии конечно-
стей, не доходящих, однако, до
степени параличей (за исключе-
нием 1 больного). У 19 больных
были нарушены функции тазовых
органов (затруднение мочеиспу-
скания, запор) и отмечались
расстройства чувствительности в
виде проводниковых или кореш-
ковых гипестезии и парестезии.
Клонусы и патологические реф-
лексы констатированы у 20 боль-
ных. По данным Д. Р. Штульма-
на и И. П. Коломейцевой (1965), болевой синдром для миелопа-
тии нехарактерен. У наблюдавшихся нами больных имелись ин-
тенсивные боли, иррадиирующие в верхние конечности. Сопутству-
ющие корешковые боли, по-видимому, были обусловлены травмой.
Всем 27 больным была произведена ламинэктомия (обычно 3,
реже 4 дужек) с трансдуральной ревизией спинномозгового кана-
ла и двусторонним пересечением трех пар зубовидных связок.
Экзостозы задним доступом не удалялись. Комбинированная опе-
РЭЦИЯ - ламинэктомия с передним спондилодезом на уровне
04-5, 05-6 и 06-7 произведена 16 больным, из них 5-одномо-
ментно. У 5 человек возникли осложнения; поверхностное нагное-
ние раны (3), ателектаз легкого (1) и смещение трансплантата
(1). Последнее осложнение, по-видимому, повлияло на результат
операции. Хотя в дальнейшем смещенный край трансплантата
спаялся с передней поверхностью тела позвонка, однако осталась
уменьшенной высота диска, а неврологическая симптоматика рег-
рессировала весьма незначительно. Летальных исходов нс было.
Сроки наблюдения после операции составляли от 2 до 8 лет.
Полное выздоровление после хирургического лечения не отме-
чено ни у одного больного, однако быстрое исчезновение спасти-
Рис. 187. Рентгенограмма больного
Ш. после ламинэктомии и переднего
спондилодеза Сз-С<-05-Се.
ческих парезов нижних конечностей и нарушений мочеиспускания
у 9 человек позволяет считать их практически выздоровевшими.
Остаточные неврологические симптомы (чувствительные и реф-
лекторные расстройства, умеренно выраженные корешковые нару-
шения) мало влияли на самочувствие этих больных. Если до опе-
рации больные фактически были прикованы к постели, то уже
через 3-4 мес все они свободно передвигались (пятеро пользу-
ются палкой) и приступили к работе, не связанной с тяжелой
физической нагрузкой, в сроки от 6 мес до 1 года 2 мес.
У 15 больных наступило лишь незначительное улучшение. Хо-
тя 6 из них переведены на облегченную работу (инвалиды III
группы), спинальные симптомы у них регрессировали медленно.
Походка затруднена из-за неполного исчезновения спастических
парезов. У 6 больных остаются затруднения при мочеиспускании.
Все больные до операции были нетрудоспособны.
У 3 больных эффект от оперативного вмешательства достиг-
нут не был; у 2 из них процесс даже медленно прогрессирует; у
3-го больного процесс стабилизировался, но регресса нет; за 2 го-
да до ламинэктомии ему был произведен передний спондилодез
без декомпрессии. Следует отметить, что у 6 из II больных, кото-
рым была сделана только ламинэктомия, через 172-2 года обна-
руживались явления нестабильности шейного отдела позвоночни-
ка, что вынуждало их периодически или постоянно носить раз-
гружающий ошейник. Оперативное лечение оказалось менее эф-
фективным при выраженных костных разрастаниях, проведении
только ламинэктомии и при длительных сроках компрессии спин-
ного мозга, что имеет решающее значение.
Больной Ш., 52 лет, шофер, переведен в клинику из неврологического отде-
ления с жалобами на резкую слабость в ногах, чувство онемения в ногах и
руках, боли в области шеи с иррадиацией в левый плечевой пояс, затруднения
при мочеиспускании. Острую травму отрицает. Болен 5 лет. Лечился амбулатор-
110. За последние 2Va года заболевание неуклонно прогрессирует, больной фак-
тически не может самостоятельно передвигаться и является инвалидом 1 группы.
При поступлении выявлены резкий спастический нижний парапарез и менее
выраженный верхний парапарез, высокие сухожильные и периостальные реф-
лексы на руках и ногах; клонус стоп и двуаторонние патологические знаки.
Симптомы натяжения положительны. Гипестезия на уровне Cg-Thi. Гипотро-
фия мышц конечностей, особенно нижних. Движения в шейном отделе ограни-
чены, сопровождаются хрустом и болями. Лпквор: давление 190 мм вод. ст.;
блока при ликвородинамических пробах нет, цитоз 21/3, белок-0,66 г/л. На
шейных спондилограммах выраженные явления остеохондроза с задними остео-
фитами на уровне 06 и С?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
трансплантат, располагаясь вне нагрузки, не может развиваться
нормально и нередко рассасывается. Кроме того, неплотное со-
прикосновение трансплантата с дужками, особенно при больших
дефектах и выраженной мобильности этого отдела, требует дли-
тельной иммобилизации в гипсовой повязке с охватом головы,
шеи и грудной клетки до 8-10 мес.
Передний спондилодез лишен этих недостатков. Кроме того,
имеется возможность удалить задние и заднебоковые остеофиты.
Поэтому мы рекомендуем производить эти два вмешательства од-
ним этапом. Операцию обычно выполняют две бригады. После
ламинэктомии больного укладывают на спину и производят ти-
пичный передний спондилодез. Стабилизировать при этом необхо-
димо не только пораженный, но и соседние сегменты по коли-
честву удаленных дужек, что необходимо для профилактики де-
формации, подвывихов и нестабильности позвоночника.
При отсутствии соответствующих условий, например достаточно-
го количества крови (не меньше 1 л), или тяжелом состоянии боль-
ного операцию можно выполнять в два этапа; при этом передний
спондилодез производят через 3-4 нед после ламинэктомии. Ве-
дение послеоперационного периода после комбинированной опера-
ции не отличается от описанного выше. Единственная особен-
ность-увеличение сроков иммобилизации в краниоторакальной
гипсовой повязке до 5-6 мес.
Средний срок пребывания в стационаре после операции у
больных с дискогенной цервикальной миелопатией составлял
2 мес. В этот период основное внимание уделяется борьбе с па-
резами и атрофиями мышц. Наряду с медикаментозной терапией
(прозерин, витамин) и электростимуляцией тазовых органов про-
водят курс лечебной гимнастики и массажа. Среди 27 опериро-
ванных было 17 мужчин и 10 женщин; почти все (25) были стар-
ше 40 лет. Явная связь заболевания с травматическим фактором
установлена у 20; из них 9 в прошлом перенесли неосложненные
переломы шейных позвонков, а II-закрытые черепно-мозговые
травмы. Продолжительность заболевания-от 3 мес до 6 лет.
Одному больному за 2 года до повторного поступления нами был
произведен передний спондилодез без удаления задних остеофи-
тов. Имевшиеся уже тогда начальные явления цервикальной мие-
лопатии не были достаточно оце-
нены. Несмотря на наступление
анкилоза, симптомы миелопатии
нарастали, в связи с чем потре-
бовалась декомпрессивная ла-
минэктомия. Рентгенологические
признаки остеохондроза были
выявлены у всех больных; у 7,
кроме того, имелся симптом ги-
перэкстензионной сублюксации,
а у 14- уменьшение передне-
заднего диаметра позвоночного
канала (от 15 до 13 мм).
Клиническая картина в основ-
ном складывалась из двигатель-
ных нарушений в виде спастиче-
ских парезов и атрофии конечно-
стей, не доходящих, однако, до
степени параличей (за исключе-
нием 1 больного). У 19 больных
были нарушены функции тазовых
органов (затруднение мочеиспу-
скания, запор) и отмечались
расстройства чувствительности в
виде проводниковых или кореш-
ковых гипестезии и парестезии.
Клонусы и патологические реф-
лексы констатированы у 20 боль-
ных. По данным Д. Р. Штульма-
на и И. П. Коломейцевой (1965), болевой синдром для миелопа-
тии нехарактерен. У наблюдавшихся нами больных имелись ин-
тенсивные боли, иррадиирующие в верхние конечности. Сопутству-
ющие корешковые боли, по-видимому, были обусловлены травмой.
Всем 27 больным была произведена ламинэктомия (обычно 3,
реже 4 дужек) с трансдуральной ревизией спинномозгового кана-
ла и двусторонним пересечением трех пар зубовидных связок.
Экзостозы задним доступом не удалялись. Комбинированная опе-
РЭЦИЯ - ламинэктомия с передним спондилодезом на уровне
04-5, 05-6 и 06-7 произведена 16 больным, из них 5-одномо-
ментно. У 5 человек возникли осложнения; поверхностное нагное-
ние раны (3), ателектаз легкого (1) и смещение трансплантата
(1). Последнее осложнение, по-видимому, повлияло на результат
операции. Хотя в дальнейшем смещенный край трансплантата
спаялся с передней поверхностью тела позвонка, однако осталась
уменьшенной высота диска, а неврологическая симптоматика рег-
рессировала весьма незначительно. Летальных исходов нс было.
Сроки наблюдения после операции составляли от 2 до 8 лет.
Полное выздоровление после хирургического лечения не отме-
чено ни у одного больного, однако быстрое исчезновение спасти-
Рис. 187. Рентгенограмма больного
Ш. после ламинэктомии и переднего
спондилодеза Сз-С<-05-Се.
ческих парезов нижних конечностей и нарушений мочеиспускания
у 9 человек позволяет считать их практически выздоровевшими.
Остаточные неврологические симптомы (чувствительные и реф-
лекторные расстройства, умеренно выраженные корешковые нару-
шения) мало влияли на самочувствие этих больных. Если до опе-
рации больные фактически были прикованы к постели, то уже
через 3-4 мес все они свободно передвигались (пятеро пользу-
ются палкой) и приступили к работе, не связанной с тяжелой
физической нагрузкой, в сроки от 6 мес до 1 года 2 мес.
У 15 больных наступило лишь незначительное улучшение. Хо-
тя 6 из них переведены на облегченную работу (инвалиды III
группы), спинальные симптомы у них регрессировали медленно.
Походка затруднена из-за неполного исчезновения спастических
парезов. У 6 больных остаются затруднения при мочеиспускании.
Все больные до операции были нетрудоспособны.
У 3 больных эффект от оперативного вмешательства достиг-
нут не был; у 2 из них процесс даже медленно прогрессирует; у
3-го больного процесс стабилизировался, но регресса нет; за 2 го-
да до ламинэктомии ему был произведен передний спондилодез
без декомпрессии. Следует отметить, что у 6 из II больных, кото-
рым была сделана только ламинэктомия, через 172-2 года обна-
руживались явления нестабильности шейного отдела позвоночни-
ка, что вынуждало их периодически или постоянно носить раз-
гружающий ошейник. Оперативное лечение оказалось менее эф-
фективным при выраженных костных разрастаниях, проведении
только ламинэктомии и при длительных сроках компрессии спин-
ного мозга, что имеет решающее значение.
Больной Ш., 52 лет, шофер, переведен в клинику из неврологического отде-
ления с жалобами на резкую слабость в ногах, чувство онемения в ногах и
руках, боли в области шеи с иррадиацией в левый плечевой пояс, затруднения
при мочеиспускании. Острую травму отрицает. Болен 5 лет. Лечился амбулатор-
110. За последние 2Va года заболевание неуклонно прогрессирует, больной фак-
тически не может самостоятельно передвигаться и является инвалидом 1 группы.
При поступлении выявлены резкий спастический нижний парапарез и менее
выраженный верхний парапарез, высокие сухожильные и периостальные реф-
лексы на руках и ногах; клонус стоп и двуаторонние патологические знаки.
Симптомы натяжения положительны. Гипестезия на уровне Cg-Thi. Гипотро-
фия мышц конечностей, особенно нижних. Движения в шейном отделе ограни-
чены, сопровождаются хрустом и болями. Лпквор: давление 190 мм вод. ст.;
блока при ликвородинамических пробах нет, цитоз 21/3, белок-0,66 г/л. На
шейных спондилограммах выраженные явления остеохондроза с задними остео-
фитами на уровне 06 и С?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122