Диагноз основывается на характерной клинической симпто­матике, данных анамнеза о пребывании в эндемичных регионах. Подтверждается диагноз результатами бактериоскопического, бакте­риологического анализа, серологическими тестами с применением ИФА и положительной кожной пробой Фрея. Положительная реак­ция Гате-Папакоста – свертывание в течение 24 ч свежей сыворот­ки крови больного при добавлении 40% формалина. Антиген Фрея представляет собой специально обработанный в тепловом режиме гной из невскрывшихся бубонов. За рубежом и отечественной про­мышленностью выпускаются стандартизованные, готовые к приме­нению антигены. Препарат в количестве 0,1 мл вводят внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья. Результат (появление папулы, папуловезикулы) отмечают через 48-72 ч. При положительном результате появляется один из названных элемен­тов размером б-15 мм.
Реакция связывания комплемента (РСК) с хламидийным анти­геном является весьма чувствительной, но не строго специфичной. Она становится положительной на 3-4-й нед после заражения. Под­тверждает диагноз венерической лимфогранулемы титр РСК 1:64 и выше (Me Leiland В. A., Anderson P. С., 1976). Применяются и разра­батываются новые серологические тесты для диагностики венери­ческой лимфогранулемы, например, имунофлюоресцентный ме­тод, реакция радиоизотопной преципитации с моноклональными антигенами и иммуноферментный анализ.
Венерическую лимфогранулему дифференцируют с сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, герпесом, туберкулезом кожи, хронической язвенной вегетирующей пиодермией, туляре­мией, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями, актиномикозом.
Лечение направлено на причину заболевания и на профилак­тику келоидизации, деформирующих рубцов. Этиотропная терапия показана в первую очередь. Наиболее эффективными являются ан­тибиотики тетрациклинового ряда. Назначают доксициклин по 100 мг внутрь, 2 раза в сутки в течение 3 нед; олететрин – 2 г/сутки, 2-3 нед перорально; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь, 3 нед. В качестве патогенетических средств используют иммунокорригирующие препараты – метилурацил, левамизол (декарис), циклоферон, иммунофан и др. Также применяют витамины, ангиопротекторы, проводят физиотерапевтические процедуры.
Полагают, что может быть эффективен азитромицин (сумамед) в увеличенных дозах, назначаемых в течение 2-3 нед.
Прогноз при ранних формах венерической лимфогранулемы бла­гоприятный; при поздних формах менее благоприятный, т. к. имеют значение глубина, интенсивность воспаления и степень вовлечения в процесс внутренних органов. Возникновение повторных случаев заболевания не зарегистрировано.
Профилактические мероприятия: выявление и лечение источников заболевания и половых партнеров, контрольное наблю­дение за пациентами после проведенного лечения, профилактичес­кие осмотры населения в эндемичных регионах.
Глава 9. Паховая гранулема
Паховая гранулема (син.: венерическая гранулема, тропическая паховая гранулема, язвенная гранулема половых органов, склерозируюшая гранулема, 5-я венерическая болезнь, донованоз) – хро­ническое рецидивирующее заболевание с преимущественной лока­лизацией поражения в урогенитальной области. Чаще встречается в Индии, в южных областях Китая, Гвинее, Индонезии, Южной и Латинской Америке, в Австралии и Африке. Описаны случаи болез­ни в США, Франции, Испании, Португалии, Турции.
Этиология. Возбудитель заболевания – палочка Арагана – Вианны, или Calymatobacteruim granulomatis, впервые описан Донованом (1905) и с тех пор называется тельцем Донована. Это плеоморфные палочки с закругленными концами, имеющие овоидную или бобовидную форму, образующие капсулу, грамотрицательные. При­рода возбудителя окончательно не исследована. Ряд микробиологов полагают, что этот микроорганизм ближе к роду Klebsiella.
Клиника. Впервые паховая гранулема клинически описана Маc Leod в 1882 г. под названием «серпигинирующая язва половых орга­нов».
Инкубационный период зависит в значительной степени от ре­активности организма и может варьировать от 24 ч до 6 мес. и более. Первичный аффект, или гранулематозный шанкр, начинается с островоспалительного узелка – папулы или пустулы, которые быс­тро изъязвляются. В результате аутоинокуляции по периферии первичного аффекта возникают дочерние язвы – сателлиты, часто сли­вающиеся с образованием серпигинирующих участков с полицик­лическими очертаниями. Дно язв яркое, сочное, бархатистое, по­крытое скудным серозно-гнойным или сукровичным отделяемым с неприятным зловонным запахом. Края язв отечные, гиперемированные, несколько приподнятые, болезненные.
Заболевание встречается у женщин и мужчин приблизительно одинаково часто. Основной локализацией процесса являются поло­вые органы и анальная область. Значительно реже наблюдается экстрагенитальная локализация – в области паховых складок, на ще­ках, губах, шее, туловище, волосистой части головы, а также на слизистых оболочках носа, рта, гортани, глотки. Эти поражения обильно васкуляризированы (вид красной говядины), легко крово­точат при контакте. Несмотря на клинически выраженный язвенный распад тканей, значительных изменений в общем самочув­ствии не происходит. Незначительно выражена и реакция регионарных лимфатических узлов. При расположении очагов язвенных гра­нулем в паховых областях с отеком окружающих тканей может воз­никнуть впечатление увеличенных лимфатических узлов. Но сами лимфатические узлы в процесс не вовлекаются и потому данный симптом именуется псевдобубоном. В зависимости от особенностей симптоматики выделяют следующие разновидности процесса: яз­венная, веррукозная, гипертрофическая и некротическая. При диссеминации возникают поражения печени, селезенки, костей, сус­тавов, легких. В тяжелых случаях возможно развитие септического состояния с лихорадкой, анемией, интоксикацией и летальным ис­ходом. Хроническое рецидивирующее течение при отсутствии раци­онального лечения или вообще без лечения продолжается от 2-3 до 30-40 лет. При этом возможны тяжелые осложнения – псевдоэле­фантиаз половых органов, стриктуры уретры, деформация аналь­ной области, парапроктит, проктит, деструкция влагалища и на­ружных половых органов.
Дифференциальный диагноз проводят со злокачествен­ными новообразованиями, вторичным сифилисом, венерической лимфогранулемой, амебиозом, мягким шанкром на основании об­наружения возбудителя бактериоскопическим методом (окраска маз­ков по методу Романовского-Гимзы), т. к. возбудитель паховой гра­нулемы не культивируется на стандартных питательных средах.
Лечение. Терапия прекращает прогрессирующую деструкцию тканей, хотя для окончательного разрешения инфильтрации и яз­венной деструкции требуется длительное лечение. Рецидив может возникнуть через 6-18 мес, несмотря на эффективность начальной терапии.
Рекомендуемые схемы лечения.
Триметоприм-сульфаметоксасол (бисептол, бактрим, септрим) по 2 табл. 2 раза в сутки, не менее 3 нед. Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в сутки, не менее 3 нед. Лечение необходимо продолжать до полного регресса очагов.
Альтернативные схемы.
Ципрофлоксацин 750 мг внутрь 2 раза в сутки, 3 нед. Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 3 нед.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105