Особые трудности возникают в диагностике лентикулярного сифилиса у гомосексуалистов, протекающего по типу обезглавленного сифилиса.
Язвенную форму бугоркового и гуммозного сифилиса в области голеней ошибочно диагностируют как варикозные язвы, эктиматозную пиодермию.
Имеет место гипердиагностика скрытого сифилиса с ложноположительными серологическими реакциями при наличии хронических инфекций, заболеваний крови, печени и т.п. Скрытый сифилис диагностируется при клинической симптоматике нейросифилиса (с патологическими изменениями в спинномозговой жидкости) и висцерального сифилиса.
Нередко имеет место поздняя диагностика сифилиса внутренних органов и нервной системы: сифилитического аортита, гепатита, сифилиса желудка, печени, почек, менинговаскулярного сифилиса, диффузного менинговаскулярного сифилиса.
Ошибки, допускаемые акушерами-гинекологами:
• острый вульвит, пиодермия при диагнозе первичной сифиломы;
• вульвит, интертриго, пиодермия, геморрой при диагнозе вторичных сифилидов в области половых органов.
Ошибки, допускаемые хирургами, проктологами, онкологами:
• фурункул, шанкриформная пиодермия, при экстрагенитальной локализации первичной сифиломы;
• геморрой, папиллома, рак прямой кишки, парапроктит при диагностировании вторичных сифилидов в области заднего прохода.
Ошибки, допускаемые терапевтами, ЛОР-специалистами, стоматологами:
• ангина, шанкриформная пиодермия при диагнозе сифилитического шанкра в области миндалин, губ, десен;
• ангина, стоматит, кандидоз при диагнозе папулезных сифилидов слизистой оболочки полости рта, зева.
Ошибки, допускаемые терапевтами, фтизиатрами, инфекционистами:
• диагностика гриппа, острых респираторных заболеваний, вирусных инфекций, аллергических высыпаний, лейкоза, лимфопролиферативных высыпаний при манифестирующем сифилисе.
Следует учесть особенности проявлений сифилиса у ВИЧ-инфицированных: твердый шанкр осложняется гангренизацией и фагеденизмом с преобладанием экстрагенитальной локализации; вторичный сифилис проявляется необычным многообразием и обилием папулезных элементов с сильным зудом; выявлены новые виды сифилидов – алопецийные папулы и плоские узлы, развитие паренхиматозных форм нейросифилиса в пределах одного года заболевания (Потекаев С.П., Потекаев B.C., 1996).
В системе усиления профилактических, противовенерических мероприятий важная роль принадлежит повышению квалификации врачей широкого профиля в вопросах клиники, ранней диагностики сифилиса.
Со значительными трудностями и нередкими диагностическими ошибками сопряжена диагностика сифилиса у гомосексуалистов. Это объясняется необычной локализацией твердого шанкра и его характеристиками. Клиническими особенностями первичного и вторичного свежего сифилисе у гомосексуалистов является локализация твердого шанкра в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной каймы губ, языка, реже миндалин. Анальные шанкры (чаше одиночные) имеют щелевидную или овальную форму, характеризуются болезненностью и не всегда сопровождаются паховым склераденитом. Твердые шанкры на слизистой оболочке полости рта, красной каймы губ, языка обычно сопровождаются регионарным склераденитом. Недооценка расположения твердого шанкра в анальной области является причиной запоздалой диагностики в подавляющем большинстве случаев с запущенными заразными симптомами сифилиса у гомосексуалистов. У гомосексуалистов, чаще пассивных, больных вторичным свежим сифилисом могут отсутствовать твердые шанкры на половых органах. Поэтому важно не пропустить экстрагенитальную первичную сифилому. Твердые шанкры в области ануса обычно располагаются в складках и в области анального канала не более, чем на 1-2 см от наружного сфинктера. Часто больные обращаются к проктологам, хирургам, которые ошибочно диагностируют геморрой.
У 30% больных сифилисом гомосексуалистов выявляется генитальный хламидиоз, обычно при отсутствии жалоб и клинических проявлений, а также трихомониаз, уреаплазмоз, гонорейный проктит.
У гомосексуалов распространен вирусный гепатит В. У них определяются высокочувствительные энзимологические тесты по активности в сыворотке крови аминотрансфераз.
Для выявления гомосексуальных субъектов используются характерные признаки анамнестического порядка: указания на половые связи с вымышленными женщинами, у которых результаты клинико-серологического обследования отрицательные; эксгибициони-стсткие наклонности, маскировка гомосексуальных наклонностей, признаки феминизации у пассивных гомосексуалистов; функциональные и анатомические изменения анальной области (воронкообразная втянутость ануса, зияние заднепроходного отверстия, расслабление сфинктера прямой кишки, сглаженность складчатости ануса).
Прогресс в разработке диагностических критериев, новых информативных методик лабораторной диагностики, своевременное использование их и правильная трактовка полученных результатов позволят уменьшить число распознавания диагностических ошибок.
Лабораторная диагностика сифилиса
В литературе подчеркивается, что распознавание сифилиса отличается от диагностики других бактериальных инфекций. Невозможность культивирования патогенных трепонем заставляет искать альтернативные методы определения микроорганизмов или антител к ним. Наряду с традиционными разрабатываются новые более чувствительные и специфические методы. Особенности биологии бледной трепонемы обусловливают вариабельные ответы организма-хозяина, что клинически выражается в многофазности течения заболевания и сложности серологических реакций. Понимание сути применяемых в диагностике сифилиса методов позволяет адекватно подобрать тесты и оценивать их значение на разных этапах заболевания, что необходимо как лабораторным работникам, так и клиницистам.
В обзоре Van der Slus (1992) представлены современные методы лабораторной диагностики сифилиса, включающие и иммуногисто-химические методы, определение антител с помощью серологических реакций, использование ИФА в разных модификациях для определения антигенов (АГ) трепонемы и антител (AT) к ним. Особое внимание уделяется методам, в которых используются последние достижения молекулярной биологии (амплификация ДНК, полимеразная цепная реакция). Отмечено отсутствие последовательно устойчивой связи между положительной РВ и сифилисом, что объясняется наличием других трепонемных антигенов, способных вызвать ложноположительные реакции (Roy, 1996).
Методы обнаружения бледных трепонем традиционно подразделяют на прямые (заражение животных, микроскопия в темном поле и т.д.) и непрямые серологические тесты для выявления AT. В свою очередь, серологические методы представлены двумя классами:
1) Нетрепонемные тесты, определяющие AT к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя (VDRL и RPR – плазмореагиновый тест); реактивность в этих местах обычно указывает на повреждение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Простота выполнения и низкая стоимость этих тестов позволяет использовать их как отборочные реакции для постановки предварительного диагноза сифилиса при соответствующих клинических симптомах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105