У блокаторов кальциевых каналов, с одной стороны, показано отсутствие кардиопротективного действия, но в то же время обнаружена способность этой группы предотвращать поражения миокарда, вызываемые повышенным артериальным давлением. При гипертрофии миокарда они более выраженно снижают массу левого желудочка, чем бета-блокаторы, при этом не ухудшая систолической функции. Кроме того, при хронической ИБС препараты снижают количество вновь возникающих повреждений коронарных артерий.
Они одинаково эффективны в качестве монотерапии при гипертензии и у черной, и у белой расы. Выраженность побочных эффектов у лиц обеих рас также практически не отличается. По одному из наблюдений, эти препараты более действенны у пожилых больных.
Пока остается спорным вопрос о том, имеет ли смысл комбинировать их с диуретиками. Возможно, что при такой комбинации эффективность лечения не увеличится, так как у блокаторов кальциевых каналов присутствует внутренняя натриуретическая активность.
По данным одного из последних исследований, препараты этой группы оказывают самый значительный и постоянный эффект при лечении артериальной гипертензии. Применение короткодействующих блокаторов кальциевых каналов у больных с сочетанием ИБС и АГ до получения данных клинических исследований влияния этих препаратов на прогноз должно осуществляться с осторожностью.

Альфа-1-блокаторы
Из них в лечении гипертонической болезни используются празозин, теразозин и доксазозин. Некоторые исследователи считают, что эти препараты столь же эффективны, как и другие группы гипотензивных средств, и что их можно даже использовать в качестве доминирующего препарата в начальной терапии.
Правда, у препаратов этой группы имеются выраженные побочные эффекты. Наиболее яркий – ортостатическая гипотензия вплоть до синкопального состояния; ее тяжесть при длительном приеме препарата снижается.
Блокаторы альфа-1-адренорецепторов приводят к снижению концентрации холестерина плазмы, со временем этот их положительный эффект тоже уменьшается, а в течение года исчезает совсем.
Таким образом, на эту группу возлагалось большое количество надежд, впоследствии не оправдавшихся.

Альфа/бета-блокаторы
Представитель этой группы лабетолол, кроме блокирующего действия, обладает еще и дополнительной внутренней симпатомиметической активностью.
Из всех гипотензивных препаратов он – самый непопулярный, что, возможно, связано с наличием у него тяжелых побочных эффектов: нарушений половой функции, ортостатической гипотензии и в редких случаях – значительно выраженной гепатотоксичности.

Влияние лечения на качество жизни
На эту проблему до последнего десятилетия внимания практически не обращалось. В то же время является стандартной ситуация, когда диагностируется протекающая бессимптомно легкая или умеренная гипертензия, больному назначается терапия, и тут-то появляются жалобы. Чаще всего отмечается снижение физической и умственной работоспособности, что никогда не наблюдается при нелеченной умеренной гипертонической болезни.
В одном из исследований выяснялось качество жизни больных артериальной гипертензией по их собственной оценке и по оценке их лечащих врачей. В то время как все врачи считали, что этот показатель у их пациентов значительно улучшился, менее 50 % больных придерживалось такой же точки зрения. Объективно значительно возросла частота назначения антидепрессантов.
В последнее время выяснено, что препараты центрального действия (метилдофа) вызывают такие побочные эффекты, как усталость, заторможенность, депрессия и снижение памяти. Из бе-та-блокаторов больше побочных эффектов со стороны ЦНС вызывают липофильные вещества (пропранолол, ацебутолол, тимолол, метопролол, пиндолол), чем гидрофильные (атенолол, надолол). Пока считается, что ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы не обладают выраженным действием на когнитивную и эмоциональную сферы.
В одном из исследований у 22 % мужчин, получающих диуретики, 13 % – пропранолол и 10 % – плацебо, возникла импотенция. Известно, что пропранолол и хлорталидон значительно нарушают половую функцию; каптоприл таким действием не обладает.
В то же время показано, что этот побочный эффект препаратов нивелируется, если одновременно с лечением артериальной гипертензии больной уменьшает свой вес. В целом каптоприл меньше всех остальных препаратов снижает качество жизни, а метилдофа обладает наиболее выраженным негативным влиянием на этот показатель, в связи с чем возникает сомнение в допустимости ее использования в качестве гипотензивного препарата.
Ингибиторы АПФ должны стать препаратами первого ряда при лечении гипертензии в связи с их минимальным влиянием на качество жизни, а в ряде случаев – даже улучшением его.
Врачи всегда должны помнить, что умеренная гипертензия в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому ее можно считать не нозологией, а лишь фактором риска многих болезней, так что лечение ее на самом деле является превентивным, а потому должно проводиться максимально осторожно и не влиять на качество жизни.

Стоимость лечения: нужна ли превентивная медицина?
Все чаще в прессе и политических кругах поднимается вопрос о все растущей стоимости медицинского обслуживания. Действительно, обследование, наблюдение и медикаментозная терапия больных артериальной гипертензией требует немалых затрат.
Стоимость лечения повышают новые виды обследования, например, эхокардиография, мониторирование АД, велэргометрия для выявления гипертензивного ответа на физическую нагрузку. Эти мероприятия в среднем повышают стоимость обследования одного пациента на 800$! С другой стороны, подобные процедуры выявляют лиц, которые не нуждаются в долговременной фармакотерапии.
Естественно, что цена препарата не должна быть первоочередным фактором, определяющим его назначение.
В то же время именно с дороговизной лекарства могут быть связаны нарушения лекарственного режима, поскольку, как известно, больной не всегда готов поделиться с врачом подобными проблемами.
Исходя из результатов многих исследований, из всех лекарств пропранолол обладает минимальной стоимостью при максимальном эффекте, поэтому имеет смысл использовать его в качестве инициальной монотерапии.
Первым шагом при лечении гипертонической болезни должно стать изменение образа жизни. Больному необходимо изменить диету с тем, чтобы его вес уменьшился, он должен употреблять меньшее количество алкоголя и поваренной соли. Положительный результат дают также аэробика и упражнения на релаксацию.
Имеет смысл наблюдать больного, которому даны такие рекомендации, в течение 3-6 месяцев. У некоторых больных при отсутствии других факторов риска заболеваний сердца медикаментозное лечение можно начинать, если АД превысит 160/100 мм рт. ст., а наблюдать их до начала лечения необходимо в течение 1 года. В любом случае даже при наличии других факторов риска радикальное изменение образа жизни обязательно – это приведет к повышению эффективности препаратов и к снижению необходимых их доз.
При назначении лекарств необходимо учитывать следующие основные факторы:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57