Должный акцент делается на роли систолической АГ при рассмотрении индивидуального риска повреждений органов-мишеней и рекомендации по фармакотерапии. Остаются в силе рекомендации по изменению образа жизни в качестве первого этапа лечения всех больных, даже если это будет не самостоятельный, а вспомогательный метод терапии, добавление к лекарствам. Если же диастолическое АД остается в пределах 90–94 мм рт. ст., систолическое – 140 мм рт. ст., и у больного отсутствуют другие факторы риска сердечнососудистой патологии, считается, что медикаментозную терапию проводить не следует. Бета-блокаторы и диуретики являются препаратами выбора в фармакотерапии АГ, так как они снижают общую смертность и летальность при данном заболевании.
Альтернативные группы препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы, альфа/бета-блокаторы. Хотя каждый из этих классов лекарств эффективен, их влияния на продолжительность жизни не обнаружено. Несмотря на это, отмечается, что тяготение терапевтов к ним в ущерб бета-блокаторам и диуретикам постоянно растет.
Интересное исследование проводит Национальный институт сердца, легких и крови США (NHLBI). 40000 лиц, имеющих высокий риск по ГБ и/или гиперлипидемию, из которых 55 % – черные американцы, в течение 6 лет рандомизированно получают амлодипин, доксазоцин, лизиноприл или хлорталидон. Исследование окончится в следующем году, когда и будут зарегистрированы показатели заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них.
Клиницисты советуют назначать препарат какого-либо класса в низкой дозе и оценивать его эффективность в течение 1-3 месяцев. В выборе класса могут помочь сочетанные факторы риска, демографический профиль.
При неэффективности рекомендуется замена на препарат другой группы, или может назначаться комбинированная терапия, или доза основного препарата может быть увеличена.

Диуретики
В большинстве исследований тиазидовые диуретики давали снижение диастолического АД на величину от 5 до 20 мм рт. ст. Они оставили наиболее яркий след в лечении умеренной гипертен-зии. По данным исследования MRC, их эффективность в снижении диастолического АД идентична эффективности бета-блокаторов. Ни один из других кандидатов на первоначальную терапию не был использован на таком большом количестве больных. Большинство диуретиков тиазидового типа обладают сходным действием, за исключением метолазона и индапамида, которые могут быть эффективны у больных с начинающейся почечной недостаточностью.

Влияние возраста и расы на эффект препарата
Было предпринято сравнение гидрохлортиазида и пропранолола. Исследование проводилось на 688 мужчинах, из которых 58 % составляли черные американцы. В результате было показано, что доля негров, больных ГБ и снизивших диастолическое давление до 90 мм рт. ст., была выше при лечении гидрохлортиазидом (71,3 %), чем про-пранололом (53 %). Кроме того, у 10 % черных американцев в ответ на лечение пропранололом диастолическое АД увеличивалось, а в общем для получения требуемого диастолического АД им была необходима меньшая доза гидрохлортиази-да. При проведении другого наблюдения в течение 1 года было получено, что гидрохлортиазид более эффективен для контроля диастолического АД, но этот результат (65,5 % против 52,8 %) объясняется различиями в расовом составе.
Таким образом, американские негры хуже поддаются лечению бета-блокаторами, имея к тому же некоторый риск повышения АД при их применении.
В рандомизированном слепом исследовании VA сравнивалось 6 препаратов (гидрохлортиазид в дозе от 12,5 до 50 мг, атенолол от 25 до 100 мг, каптоприл от 25 до 100 мг, клонидин от 0,2 до 0,6 мг, дилтиазем SR от 120 до 360 мг, празозин от 4 до 20 мг) и плацебо на 1292 мужчинах, имеющих диастолическое АД от 95 до 109 мм рт. ст. не менее чем в течение 1 года. Cредний возраст исследуемых – 59 лет, 32 % из них курит, примерно половина – негры. Выяснилось, что гидрохлор-тиазид эффективен у более молодых и более пожилых больных любой расы. Правда, наиболее успешным было его применение в качестве монотерапии у пожилых негров (58 %) и пожилых белых (52 %), и меньшим был эффект у более молодых мужчин обеих рас (40 % и 32 %).
У более пожилых лиц с ГБ повышено периферическое сопротивление, а адренергические затраты на повышение АД снижены. Доля низкорениновой гипертензии в популяции старше 60 лет составляет 50 %, в то время как у более молодых лиц – лишь 20 %. Поэтому диуретики и блокато-ры кальциевых каналов могут иметь преимущество у пожилых гипертоников. Опыт исследования SHEP показывает, что низкие дозы диуретиков (например, 12,5 мг хлорталидона) эффективны в таких случаях и должны быть попробованы первыми.
Группой совместного изучения VA недавно представлены результаты исследования 690 пациентов 60 лет и старше, которые получали антигипертензивную терапию. В этом исследовании низкие дозы гидрохлортиазида (25–50 мг) давали снижение АД на 18,3/9,5 мм рт. ст., а высокие (50-100 мг) – 20,4/9,6 мм рт. ст. При низкой дозировке холестерин плазмы увеличивался не так сильно (6,2 мг/дл против 12,5 мг/дл), калий снижался в меньшей степени (-0,47 против -0,63 мэкв/л. Отрицательных действий снижения АД обнаружено не было.

Действие тиазидов на липидный обмен
Grimm с коллегами оценивали действие 100 мг хлорталидона и гидрохлортиазида по сравнению с плацебо на 57 мужчинах в течение 24 недель. Они подтвердили более ранние наблюдения, что тиа-зиды и сходные диуретики повышают общий холестерин, ЛПНП, триглицериды за короткое время. Необходимо отметить, что диета с низким содержанием жиров эти опасные изменения нивелирует. Хотя кратковременное влияние диуретиков на липиды плазмы уже вне дискуссии, маловероятно сохранение этого эффекта более одного года. В исследовании VA (сравнение гидрохлортиазида с пропранололом) у мужчин, получавших гидрохлортиазид в дозе 200 мг в день, холестерин уменьшился на 7,7 мг/дл.
По результатам исследования HAPPHY (16 больных, получавших атенолол, и 14 – диуретики в течение 3 лет), холестерин ЛПНП снизился при лечении атенололом на 6 мг/дл и повысился при лечении диуретиками на 20 мг/дл.
В нескольких клинических исследованиях были получены данные, говорящие о том, что длительное лечение не вызывает повышение уровня холестерина плазмы. Участники исследования MRFIT, получавшие диуретики, были поделены на 2 группы: 1947 человек кроме приема препаратов придерживалось строгой диеты, а 2537 человек соблюдали только диету. Хотя у тех, кто находился на терапии диуретиками, холестерин плазмы снизился в меньшей степени, а триглицериды повысились, понижение холестерина ЛПНП было одинаковым в обеих группах. В исследовании HDFP в течение двух лет произошло снижение холестерина плазмы у всех групп участников. В исследовании MRC прием бендрофлюметазина не влиял на общий холестерину мужчин, а у женщин он незначительно снизился.

Действие тиазидов на обмен глюкозы
Диуретики и бета-блокаторы могут провоцировать нарушение толерантности к глюкозе, в связи с чем они не рекомендованы гипертоникам, страдающим и сахарным диабетом. Гиперглике-мизирующий эффект тиазидов связан с вызываемой ими гипокалиемией, поэтому ее коррекция снижает до минимума вероятность ее развития или обострения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57