При собирании анамнеза перед направлением в больницу выясняются сроки менструального периода и беременности. В связи с этими данными назначаются и сроки операции. Кроме обследования отдельных грыжевых участков брюшной стенки, необходимо провести осмотр глотки (для исключения ангин, выяснения состояния миндалин), полости рта (кариозные зубы, альвеолярная пиорея). Как мы установили, этим важным заболеваниям не всегда уделяется внимание, что не может не отражаться и на течении послеоперационного периода. Санация полости рта должна проводиться в обязательном порядке и при таком «обычном» заболевании, как грыжа.
Рис. 3.
б — тот же больной в горизонтальном положении; в — тот же больной при опущенном головном конце стола.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающей некоторые указания на возможное наличие грыжи. Намечается линия, определяющая положение паховой связки, для дифференциальной диагностики между паховой и бедренной грыжами. Определение этой линии несколько затрудняется при значительной полноте больного. Одновременно проводится осмотр обеих половин мошонки, определяется форма и величина яичек, также фиксируется и наличие расширенных вен семенного канатика. Натуживание больного, кашлевые толчки позволяют получить объективные данные и при внешнем осмотре в виде появления умеренного выпячивания соответствующей паховой области.
Умеренное выпячивание паховой области без выпячивания в области поверхностного пахового кольца и у корня мошонки определяется иногда как «слабый пах» или как так называемая грыжа Зудека. Эти данные осмотра могут привести к заключению об отсутствии паховой грыжи со всеми ее признаками и определению «слабого паха». Такое заключение не всегда будет правильным, так как в пределах пахового канала может размещаться грыжевой мешок малых размеров, так называемая канальная форма грыжи. В этих случаях необходимы повторные осмотры и дополнительные анамнестические данные о болевых ощущениях в области выпячивания, хотя бы и недолговременных.
Рис. 4.
а — сравнительное ощупывание семенных канатиков;
б
в
Рис. 4.
б — ощупывание поверхностного пахового кольца (по И. С. Линденбауму); в — ощупывание поверхностного пахового кольца (поBailey).
При ощупывании мошонки необходимо проводить одновременное сравнительное ощупывание с обеих сторон семенного канатика при натуживании, кашле (рис. 4, а).
Это ощупывание дает полезные указания на «утолщение» области корня мошонки, на более выраженную, чем обычно, эластичность семенного канатика и поперечно расположенную складку, которая является дном узкого грыжевого мешка (брюшинно-пахового отростка), не выполненного содержимым, но содержащим небольшое количество выпота.
Повторное обследование таких больных по окончании рабочего дня или после длительного хождения выявляет большее утолщение семенного канатика, которое утром уменьшается и почти не определяется. При жалобах на болевые ощущения в паховом канале, на припухлость в паховой области после физической нагрузки для определения узкого грыжевого мешка косой паховой грыжи при ощупывании семенного канатика надо слегка потягивать его книзу за яичко. При этом можно определить спускающееся эластическое уплотнение — дно малого грыжевого мешка. Дальнейшее наблюдение за больным подтвердит диагноз малой косой паховой грыжи.
Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном напряжении брюшной стенки (покашливание) дает «симптом толчка». Исследования пальцем должны совершаться мягко, без болевых ощущений. Указательный палец проводится к поверхностному паховому кольцу без грубого нажимания на него. Пальцем определяется наиболее тонкий участок кожи у корня мошонки. После наложения пальца проводится нежное вдавливание кожи пальцем по направлению к кольцу для нащупывания вначале только ножек кольца. Дальнейшее продвижение кончика пальца проводится осторожными движениями без надавливания на ductus deferens, избегая «сверлящих» движений пальцем.
По И. С. Линденбауму, исследование поверхностного пахового кольца у мужчин разделяется на три этапа: а) указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводится по направлению к паховому каналу; б) определяется лонный бугорок; в) палец продвигается несколько проксимальнее и кзади, входит в поверхностное паховое кольцо, края которого определяются довольно отчетливо (рис. 4, б). Необходимо учитывать ширину поверхностного пахового кольца и передачу кашлевого толчка, а также сравнивать оба поверхностных паховых кольца. В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца.
Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца. Бейли (Ваilеу) рекомендует производить ощупывание поверхностного пахового кольца при помощи мизинца (рис. 4, е). Обследование поверхностного пахового кольца дает возможность провести дифференциальный диагноз между паховой и бедренной грыжами (рис. 5).
Рис. 5. Обследование поверхностного пахового кольца для дифференциального диагноза между паховой и бедренной грыжами (Н. Ваilеу).
Одновременно с ощупыванием корня мошонки, поверхностного кольца прощупываются лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника. При наличии узлов проводится обследование всех участков, связанных с лимфатической системой данных областей. Это обследование является обязательным и важным для своевременной сигнализации о наличии процессов, являющихся временными или абсолютными противопоказаниями к операции по поводу грыжи. Так же тщательно хирург должен обследовать и нижнюю конечность по протяжению, начиная с пальцев ног и межпальцевых промежутков.
При частичной невправимости паховой грыжи, более выраженной с латеральной поверхности грыжевого выпячивания, можно предположить наличие скользящей грыжи, более точной диагностике которой поможет и дополнительная контрастная рентгеноскопия кишечника.
Определяющиеся при осмотре эластические образования по ходу семенного канатика (кисты брюшинно-пахового отростка) и водянка оболочек яичка должны рассматриваться как образования, связанные с неполным заращением брюшинно-пахового отростка и возможностью одновременного развития косой паховой грыжи. Анамнестические данные — боли в паховой области, умеренная припухлость в ней, не всегда выявлявшаяся, боли при длительной ходьбе, могут являться симптомами сопутствующей малой паховой грыжи. При показаниях к операции по поводу кисты брю-шинно-пахового отростка и водянки оболочек яичка в направлении указывается и возможность сопутствующей грыжи. При наличии резких болевых ощущений в паховой области больного срочно направляют в хирургическое отделение.
Анамнестические сведения могут содержать указания на расстройства мочеиспускания, что обычно сопутствует заболеваниям мочевыводящих путей и предстательной железы, а также могут вызвать предположение о непосредственном прилегании мочевого пузыря к грыжевому мешку, наличии дивертикулов пузыря с выпячиванием их в полость мешка.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
Рис. 3.
б — тот же больной в горизонтальном положении; в — тот же больной при опущенном головном конце стола.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающей некоторые указания на возможное наличие грыжи. Намечается линия, определяющая положение паховой связки, для дифференциальной диагностики между паховой и бедренной грыжами. Определение этой линии несколько затрудняется при значительной полноте больного. Одновременно проводится осмотр обеих половин мошонки, определяется форма и величина яичек, также фиксируется и наличие расширенных вен семенного канатика. Натуживание больного, кашлевые толчки позволяют получить объективные данные и при внешнем осмотре в виде появления умеренного выпячивания соответствующей паховой области.
Умеренное выпячивание паховой области без выпячивания в области поверхностного пахового кольца и у корня мошонки определяется иногда как «слабый пах» или как так называемая грыжа Зудека. Эти данные осмотра могут привести к заключению об отсутствии паховой грыжи со всеми ее признаками и определению «слабого паха». Такое заключение не всегда будет правильным, так как в пределах пахового канала может размещаться грыжевой мешок малых размеров, так называемая канальная форма грыжи. В этих случаях необходимы повторные осмотры и дополнительные анамнестические данные о болевых ощущениях в области выпячивания, хотя бы и недолговременных.
Рис. 4.
а — сравнительное ощупывание семенных канатиков;
б
в
Рис. 4.
б — ощупывание поверхностного пахового кольца (по И. С. Линденбауму); в — ощупывание поверхностного пахового кольца (поBailey).
При ощупывании мошонки необходимо проводить одновременное сравнительное ощупывание с обеих сторон семенного канатика при натуживании, кашле (рис. 4, а).
Это ощупывание дает полезные указания на «утолщение» области корня мошонки, на более выраженную, чем обычно, эластичность семенного канатика и поперечно расположенную складку, которая является дном узкого грыжевого мешка (брюшинно-пахового отростка), не выполненного содержимым, но содержащим небольшое количество выпота.
Повторное обследование таких больных по окончании рабочего дня или после длительного хождения выявляет большее утолщение семенного канатика, которое утром уменьшается и почти не определяется. При жалобах на болевые ощущения в паховом канале, на припухлость в паховой области после физической нагрузки для определения узкого грыжевого мешка косой паховой грыжи при ощупывании семенного канатика надо слегка потягивать его книзу за яичко. При этом можно определить спускающееся эластическое уплотнение — дно малого грыжевого мешка. Дальнейшее наблюдение за больным подтвердит диагноз малой косой паховой грыжи.
Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном напряжении брюшной стенки (покашливание) дает «симптом толчка». Исследования пальцем должны совершаться мягко, без болевых ощущений. Указательный палец проводится к поверхностному паховому кольцу без грубого нажимания на него. Пальцем определяется наиболее тонкий участок кожи у корня мошонки. После наложения пальца проводится нежное вдавливание кожи пальцем по направлению к кольцу для нащупывания вначале только ножек кольца. Дальнейшее продвижение кончика пальца проводится осторожными движениями без надавливания на ductus deferens, избегая «сверлящих» движений пальцем.
По И. С. Линденбауму, исследование поверхностного пахового кольца у мужчин разделяется на три этапа: а) указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводится по направлению к паховому каналу; б) определяется лонный бугорок; в) палец продвигается несколько проксимальнее и кзади, входит в поверхностное паховое кольцо, края которого определяются довольно отчетливо (рис. 4, б). Необходимо учитывать ширину поверхностного пахового кольца и передачу кашлевого толчка, а также сравнивать оба поверхностных паховых кольца. В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца.
Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца. Бейли (Ваilеу) рекомендует производить ощупывание поверхностного пахового кольца при помощи мизинца (рис. 4, е). Обследование поверхностного пахового кольца дает возможность провести дифференциальный диагноз между паховой и бедренной грыжами (рис. 5).
Рис. 5. Обследование поверхностного пахового кольца для дифференциального диагноза между паховой и бедренной грыжами (Н. Ваilеу).
Одновременно с ощупыванием корня мошонки, поверхностного кольца прощупываются лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника. При наличии узлов проводится обследование всех участков, связанных с лимфатической системой данных областей. Это обследование является обязательным и важным для своевременной сигнализации о наличии процессов, являющихся временными или абсолютными противопоказаниями к операции по поводу грыжи. Так же тщательно хирург должен обследовать и нижнюю конечность по протяжению, начиная с пальцев ног и межпальцевых промежутков.
При частичной невправимости паховой грыжи, более выраженной с латеральной поверхности грыжевого выпячивания, можно предположить наличие скользящей грыжи, более точной диагностике которой поможет и дополнительная контрастная рентгеноскопия кишечника.
Определяющиеся при осмотре эластические образования по ходу семенного канатика (кисты брюшинно-пахового отростка) и водянка оболочек яичка должны рассматриваться как образования, связанные с неполным заращением брюшинно-пахового отростка и возможностью одновременного развития косой паховой грыжи. Анамнестические данные — боли в паховой области, умеренная припухлость в ней, не всегда выявлявшаяся, боли при длительной ходьбе, могут являться симптомами сопутствующей малой паховой грыжи. При показаниях к операции по поводу кисты брю-шинно-пахового отростка и водянки оболочек яичка в направлении указывается и возможность сопутствующей грыжи. При наличии резких болевых ощущений в паховой области больного срочно направляют в хирургическое отделение.
Анамнестические сведения могут содержать указания на расстройства мочеиспускания, что обычно сопутствует заболеваниям мочевыводящих путей и предстательной железы, а также могут вызвать предположение о непосредственном прилегании мочевого пузыря к грыжевому мешку, наличии дивертикулов пузыря с выпячиванием их в полость мешка.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78