При омертвении сальника резекцию его необходимо производить отдельными участками, без образования массивной общей культи. Большая культя значительно деформирует сальник, при ней возможно соскальзывание лигатуры.
В случае наличия на стенке десерозированных участков при несомненной жизнеспособности кишки последние надо ушить в поперечном направлении к оси кишки. Перитонизация этих участков необходима для профилактики возможных в дальнейшем сращений как с петлями кишок, так и с париетальной брюшиной.


Рис. 14. Операция при ущемленной грыже, осложнившейся флегмоной грыжевого мешка (по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой).
о — первый этап операции: лапаротомия, наложение анастомоза; б — второй этап операции: удаление омертвевших кишечных петель через разрез по месту грыжевого выпячивания.
При обширных десерозированных участках кишки ушивание нецелесообразно, и должен быть поставлен вопрос о резекции.
При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной, показана срединная лапаротомия. Ущемленные кишечные петли выключают. Накладывают анастомоз между приводящим и отводящим концами кишки (рис. 14, а). В брюшную полость вливают антибиотики (200 000—300 000 ЕД пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 20 мл 0,25 % раствора новокаина) и вводят капиллярную резиновую трубочку для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Зашивают брюшную рану. Выключенную ущемленную петлю кишки удаляют через разрез над грыжевым выпячиванием (рис. 14, б). Герниотомную рану по показаниям тампонируют.
При неосложненных ущемленных грыжах пластическое закрытие грыжевых ворот проводится по одному из наиболее простых способов. Под кожу вводят выпускник. Назначают антибиотики.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
После операции по поводу ущемленной грыжи могут развиться осложнения, наблюдаемые при операции по поводу кишечной непроходимости. Интоксикация, перитонит осложняют течение послеоперационного периода, степень тяжести которого связана с длительностью ущемления, сроками госпитализации и операции, с возрастом больного и сопутствующими заболеваниями, главным образом сердечнососудистой системы и легких.
При уходе за больным учитываются осложнения ущемленных грыж, выявленные при операции (омертвение кишечных петель, флегмона грыжевого мешка), оперативный подход (герниолапаротомия, лапаротомия) и способ закрытия раны (неполное зашивание, дренажи, тампонада), размеры произведенной резекции кишечника.
После операции больному в постели придается полусидячее положение (функциональная кровать). Проводится наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, измеряется артериальное давление. Для борьбы с интоксикацией производится внутривенное капельное вливание физиологического раствора поваренной соли и 5 % раствора глюкозы. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы введение жидкостей ограничивается до 500 мл.
При назначении всех внутривенных и подкожных вливаний необходим индивидуальный подход с динамическим наблюдением за больным (профилактика перегрузки малого круга кровообращения).
В первые дни после операции перед сном вводится морфин или пантопон (омнопон). Со 2-го дня обращается внимание на активные движения в постели и дыхательную гимнастику. После операции с резекцией кишки в первые 2—3 дня дается только жидкая пища. После отхождения газов больному разрешаются слизистые супы. Расширение диеты возможно при общем хорошем состоянии больного и полном отсутствии перитонеальных явлений и пареза кишечника. Через 2—3 недели больного переводят на общий стол.
Если в первые дни после операции наблюдается паретическое состояние кишечника, сопровождающееся метеоризмом, показаны отсасывание желудочного содержимого через тонкий зонд и поясничная блокада по А. В. Вишневскому. Эти мероприятия снижают болевые ощущения, уменьшаютявления метеоризма и тем самым улучшают общее состояние больного.
Наибольший процент летальности в течение первых 8 дней после операций по поводу ущемленных грыж у пожилых больных связан с легочными осложнениями. Раннее вставание, регулярная дыхательная гимнастика, оксигенотерапия и антибиотики способствуют нормализации дыхания. По данным Ю. В. Астрожникова (1962), на 130 оперированных больных с ущемленными грыжами в возрасте старше 50 лет летальность составила 4,6 %.
В послеоперационном периоде особого внимания требуют оперированные больные пожилого и старого возраста. Из большого статистического материала Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (1928—1956) видно , что летальность у больных с ущемленными грыжами до 60 лет составляет 2 % , в группе больных от 60 до 70 лет летальность возрастает до 11 % , а у лиц старше 70 лет доходит до 22,8 %. В послеоперационном периоде необходимо наблюдение за раной , чтобы при осложнении (нагноение, обширная гематома) своевременно частично или полностью раскрыть ее (особенно при осложненных грыжах). Кожные швы снимают на 7—8-й день, у детей — на 5—6-й. У пожилых больных снятие швов производится на 2—3 дня позднее.
Выписка больного зависит от общего состояния, возраста, заживления раны. Больному, выписывающемуся из больницы, должна быть выдана расширенная справка о деталях произведенной операции (резекция кишечника, сальника, кишечный анастомоз, удаление червеобразного отростка). Эти данные значительно облегчат последующие осмотры больного.
Летальность при ущемленных грыжах
Поставленные 1-м пленумом хирургов РСФСР (1957) задачи в отношении организационных и лечебно-тактических мероприятий, касающихся ущемленных грыж, требуют для своего выполнения большой инициативы хирургов и руководителей отделов здравоохранения. Состояние лечебной помощи при ущемленных грыжах имеет тенденцию к прогрессивному улучшению, но все же результаты оперативного лечения ущемленных грыж оставляют желать лучшего.
В начале XX века летальность при ущемленных грыжах, по данным Бондарева (1906), равнялась 23,5 %; после операций, сопровождавшихся резекцией кишки, наложением искусственного заднего прохода летальность достигала 83 %. По данным С. И. Спасокукоцкого (1908), послеоперационная летальность при ущемленных грыжах составляла 17,3 %.
Н. И. Краковский на 1-м пленуме Всероссийского общества хирургов привел данные о летальности при ущемленных грыжах. По Ленинграду летальность в 1955 г. составляла 4,7 %, в 1956 г. —2,5 %. По данным Ленинградского института скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе, с 1945 по 1954 г. она не превышала 1,9 %. В 1955—1956 гг. летальность в Москве составляла 3,5 и 3,4 %, в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за тот же период —1,8 %. Летальность при осложненных формах ущемленных грыж, по данным Л. И. Гарвина и Е. К. Реймерса (1957), возрастает до 12,3 %. Послеоперационная летальность при ущемленных грыжах белой линии составляет 1,5 %, при паховых —2,4 %, бедренных —3,7 % и пупочных —5,4 % (Б. А. Петров, 1957).
Глава VII
Рецидивы грыж брюшной стенки
«. . .К сожалению, процент рецидивов после операций грыжесечения еще велик и анализ этого вопроса становится актуальным».
А. П. К Р Ы М О В (1950)
«Все способы операций хороши, хирург должен владеть уменьем применять наиболее соответствующий именно этому случаю и тогда рецидивов будет мало».
А. Г. 3 А Л О Г А
(из выступления на XVIII съезде российских хирургов)
Рецидивные грыжи можно разделить на малые и большие по размерам грыжевого выпячивания, на вправимые, частично вправимые и полностью невправимые.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78