Эта операция менее травматична по сравнению с операцией по Тореку— Герцену и более физиологична, так как яичко перемещается сразу в мошонку. Второй этап операции также легче при избранном нами и усовершенствованном в деталях оперативной техники варианте способа Бейля—Китли—Соколова; яичко не приходится травматично выделять из плотных сращений на бедре, мостик кожного анастомоза иссекается легко, без трудностей производится зашивание ран на бедре и мошонке.
Однако у взрослых больных нередко приходится прибегать к операции по Тореку—Герцену по той причине, что ткани у них менее эластичны и тяга за остатки гунтерова тяжа может оказаться недостаточной.
Швы на мошонку необходимо накладывать в два этажа, на tunica dartos и прилегающие к ней ткани тонким кетгутом, на кожу мошонки — узловатыми шелковыми швами.
Если эктопированное над апоневрозом яичко легко низводится до середины мошонки, можно ограничиться простой орхидопексией (orchidopexia scrotalis).
Опыт показывает, что при двусторонней паховой задержке яичка у детей следует сначала оперировать только с одной стороны, отложив операцию на другой стороне на несколько месяцев или на год. Мы наблюдали в ряде случаев после односторонней операции увеличение подвижности яичка с другой стороны и даже перемещение его к поверхностному кольцу пахового канала.
Наиболее благоприятным периодом для операции низведения яичка мы считаем возраст 12—14 лет, так как к этому времени завершается процесс запоздалого опускания яичка. Оперативное перемещение яичка в мошонку и создание тем самым нормальных физиологических условий приходится на период начала сперматогенеза и интенсивного развития органа.
Операция не показана при двусторонней абдоминальной задержке яичка с наличием общей эндокринной недостаточности (dystrophia adiposo-genitalis).
При одновременном наличии паховой грыжи с наклонностью к ущемлению или болях в области задержанного яичка операция показана в любом возрасте.
Скользящие грыжи
«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи; это так называемая hernia par glissement, скользящая грыжа. С этой формой надо быть знакомым и об анатомии ее надо иметь ясное представление, чтобы справиться с теми затруднениями, которые представляет их лечение»
При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.
Рис. 64. Скользящая грыжа слепой кишки (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).
Терминология грыж разнобразна: «грыжи от скольжения», «грыжи от соскальзывания», «соскальзывающие грыжи». Большинство авторов применяет термин «скользящие грыжи». А. П. Крымов определяет скользящие грыжи в зависимости от органа, спустившегося и прилегающего к грыжевому мешку — бедренная грыжа слепой кишки, паховая грыжа слепой кишки.
Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые могут быть введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа; в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой мешок может появиться потом, по мере увеличения выпячивания. А. П. Крымов указывает, что эти выпячивания клинически имеют все признаки обыкновенных грыж, и отсутствие грыжевого мешка выясняется часто лишь во время операции, а потому название «грыжа» дла этих выпячиваний «освящено временем и клиникой».
Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. Однако трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов .
По данным А. В. Гижицкого, скользяшие грыжи составляют 3,5 % всех грыж, по данным М. И. Лотоцкого (1958), — 3,06 %. По другим сводным статистикам частота сколь-зяших грыж колеблется между 0,5 и 7 % (А. Г. Сосновский, В. У. Таболова, А. В. Ильяшенко).
По данным С. Я. Долецкого, Т. Ф. Ганжулевича, Риян (Ryan), скользящие грыжи наблюдаются и в детском возрасте (от 2,9 до 4,5 %).
Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную (И. Л. Цимхес, 1926).
Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.
Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин. По данным А. В. Ильяшенко, из 70 оперированных им больных было 67 мужчин.
Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи. По данным М. И. Лотоцкого, на 50 случаев скользящих грыж косых паховых было 41, прямых — 7 (в том числе правосторонних 33, левосторонних 15), бедренные грыжи встретились всего 2 раза. Примерно такие же соотношения приведены у А. Г. Сосновского.
В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки); 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
Однако у взрослых больных нередко приходится прибегать к операции по Тореку—Герцену по той причине, что ткани у них менее эластичны и тяга за остатки гунтерова тяжа может оказаться недостаточной.
Швы на мошонку необходимо накладывать в два этажа, на tunica dartos и прилегающие к ней ткани тонким кетгутом, на кожу мошонки — узловатыми шелковыми швами.
Если эктопированное над апоневрозом яичко легко низводится до середины мошонки, можно ограничиться простой орхидопексией (orchidopexia scrotalis).
Опыт показывает, что при двусторонней паховой задержке яичка у детей следует сначала оперировать только с одной стороны, отложив операцию на другой стороне на несколько месяцев или на год. Мы наблюдали в ряде случаев после односторонней операции увеличение подвижности яичка с другой стороны и даже перемещение его к поверхностному кольцу пахового канала.
Наиболее благоприятным периодом для операции низведения яичка мы считаем возраст 12—14 лет, так как к этому времени завершается процесс запоздалого опускания яичка. Оперативное перемещение яичка в мошонку и создание тем самым нормальных физиологических условий приходится на период начала сперматогенеза и интенсивного развития органа.
Операция не показана при двусторонней абдоминальной задержке яичка с наличием общей эндокринной недостаточности (dystrophia adiposo-genitalis).
При одновременном наличии паховой грыжи с наклонностью к ущемлению или болях в области задержанного яичка операция показана в любом возрасте.
Скользящие грыжи
«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи; это так называемая hernia par glissement, скользящая грыжа. С этой формой надо быть знакомым и об анатомии ее надо иметь ясное представление, чтобы справиться с теми затруднениями, которые представляет их лечение»
При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.
Рис. 64. Скользящая грыжа слепой кишки (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).
Терминология грыж разнобразна: «грыжи от скольжения», «грыжи от соскальзывания», «соскальзывающие грыжи». Большинство авторов применяет термин «скользящие грыжи». А. П. Крымов определяет скользящие грыжи в зависимости от органа, спустившегося и прилегающего к грыжевому мешку — бедренная грыжа слепой кишки, паховая грыжа слепой кишки.
Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые могут быть введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа; в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой мешок может появиться потом, по мере увеличения выпячивания. А. П. Крымов указывает, что эти выпячивания клинически имеют все признаки обыкновенных грыж, и отсутствие грыжевого мешка выясняется часто лишь во время операции, а потому название «грыжа» дла этих выпячиваний «освящено временем и клиникой».
Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. Однако трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов .
По данным А. В. Гижицкого, скользяшие грыжи составляют 3,5 % всех грыж, по данным М. И. Лотоцкого (1958), — 3,06 %. По другим сводным статистикам частота сколь-зяших грыж колеблется между 0,5 и 7 % (А. Г. Сосновский, В. У. Таболова, А. В. Ильяшенко).
По данным С. Я. Долецкого, Т. Ф. Ганжулевича, Риян (Ryan), скользящие грыжи наблюдаются и в детском возрасте (от 2,9 до 4,5 %).
Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную (И. Л. Цимхес, 1926).
Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.
Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин. По данным А. В. Ильяшенко, из 70 оперированных им больных было 67 мужчин.
Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи. По данным М. И. Лотоцкого, на 50 случаев скользящих грыж косых паховых было 41, прямых — 7 (в том числе правосторонних 33, левосторонних 15), бедренные грыжи встретились всего 2 раза. Примерно такие же соотношения приведены у А. Г. Сосновского.
В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки); 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78