В верхнем отделе разреза виден край прямой мышцы живота, ее осторожно отделяют и оттягивают в медиальную сторону. Таким образом, хирург во время операции не вынужден искать вслепую край прямой мышцы (как это делается при доступе по Ленандеру), чем достигается минимальная травма веточек межреберных нервов и самой мышцы. Благодаря тому что разрез имеет косое направление, стволы XI и XII межреберных нервов не повреждаются, они хорошо видны и их можно легко отодвинуть кверху и книзу. В самом верхнем углу раны видна задняя стенка влагалища прямой мышцы, на остальном же протяжении разреза предлежат только тонкая поперечная фасция и брюшина. Благодаря этому обстоятельству легко берется в широкую складку пристеночная брюшина (она как бы выпячивается «наружу» ниже дугласовой линии).
В этом способе оперирования сохраняются все преимущества кулисного разреза Ленандера и устраняются его недостатки. Крупные сосуды, питающие переднюю брюшную стенку, как и при разрезе Ленандера, остаются вне разреза. Этот способ, примененный на большом количестве операций как при хроническом, так и при остром аппендиците, себя оправдал. Данный разрез, как и обычный параректальный, полностью позволяет расширить его вверх и вниз, не нарушая, однако, целости нервов и сосудов. Кроме того, при этом разрезе не приходится сильно растягивать рану крючками, что значительно уменьшает травму мышц и особенно брюшины и делает более простой операцию даже в трудных случаях.
Рис. 101. Разрезы (доступы) при аппендэктомии (С. Л. Горелик и В. Ф. Парфентьева).
1 — linea spino-umbilicalis; 2 — linea semicircularis (Duglasi); 3 — разрез Волковича—Дьяконова; 4 — косо-параректальный разрез; 5 — разрез Ленандера.
В профилактике послеоперационных грыж наряду с выбором доступа и атравматичным оперированием большую роль играет и тщательная асептика на всех этапах операции. Не следует при острых гнойных процессах одними и теми же инструментами (пинцеты, иглодержатели, крючки) работать и в глубине раны, и при зашивании брюшной стенки.
Переходя от одного этапа вмешательства к другому (как при плановых операциях, так и при срочных), необходимо не только мыть руки сулемой или споласкивать их в тазу 0,25 % раствором нашатырного спирта, но и сменить инструменты и белье в окружности раны. При педантичном соблюдении правил асептики можно свести до минимума осложнения в ране и прежде всего нагноения.
Гладкое заживление раны является одним из главных моментов в профилактике послеоперационных грыж. Следует также избегать тампонирования раны без соответствующих показаний.
В деле предупреждения послеоперационных грыж не последнее место занимают предоперационная подготовка и ведение больных после операции.
Вопросы отпуска после различных операций на брюшной стенке в зависимости от условий труда и в соответствии со сложностью перенесенной операции, режима жизни и труда больных, а также вопросы трудоустройства в ближайшие месяцы после операции играют существенную роль в предупреждении послеоперационных грыж.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
«Хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая дезорганизация передней брюшной стенки».
В.И. РАЗУМОВСКИЙ
Методы и способы операций при послеоперационных грыжах зависят от величины и локализации выпячивания, наличия спаек органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка. Простое восстановление анатомических соотношений с последующим зашиванием брюшной стенки при небольших послеоперационных грыжах в ранние сроки в достаточной степени гарантирует благоприятный результат. Операция при больших длительно существующих грыжах, осложненных спаечным процессом, требует сложных восстановительных операций с дополнительными нередко вмешательствами по разделению спаек, рассечению рубцов, резекции кишечника и сальника. При больших реконструктивных операциях расширяются показания к применению аллопластических материалов с целью надежного закрытия больших дефектов передней стенки живота.
При определении срока операции следует исходить из того обстоятельства, что развившаяся послеоперационная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к осложнениям (невправимость, ущемление, спаечная непроходимость кишок).
Чем раньше сделана операция, тем меньше выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. При гладком течении и заживлении после первой операции можно оперировать послеоперационную грыжу спустя 6—8—10 месяцев в зависимости от вида и обширности первого вмешательства, общего состояния больного, величины и динамики роста грыжевого выпячивания. При склонности к ущемлению, а также при развивающемся синдроме спаечной непроходимости следует оперировать в возможно ранние сроки.
Если в анамнезе есть указания на тяжело протекавший послеоперационный период в связи с обширным нагноением в ране, длительной тампонадой брюшной полости, тяжелой интоксикацией, перитонитом либо весьма длительным пребы-нием в стационаре по поводу релапаротомии, следует выждать больший срок, примерно 12—18 месяцев. На это время надо назначить больному определенный режим, принять меры к улучшению общего состояния, уменьшению страданий в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости. По показаниям следует рекомендовать ношение хорошо прилаженного бандажа.
Показания к операции, особенно у пожилых, тучных больных или в случаях запущенных больших послеоперационных грыж, следует ставить продуманно, учитывая резистентность больного и опыт хирурга в восстановительных операциях.
Небольшие послеоперационные грыжи лучше всего оперировать под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.
При более сложных вмешательствах целесообразно пользоваться эфирно-кислородным масочным наркозом. Большие восстановительные операции, особенно после повторных рецидивов, лучше производить под поверхностным интубационным эфирно-кислородным наркозом с мышечными релаксантами.
Операции по поводу послеоперационных грыж относятся к восстановительным, пластическим. В хирургии этих грыж применяются методы аутопластические, а л-лопластические и методы сочетанной (комбинированной) пластики дефектов брюшной стенки.
Аутопластический метод
«Пластику посредством живых тканей всегда нужно предпочитать вживанию нерассасывающихся инородных тел… При всякой пересадке лучше всего пользоваться тканями самого больного».
В. Л. ПОКОТИЛО
Основным в восстановительной хирургии всегда являлся метод аутопластический — использование тканей больного, их перемещение, свободное или на ножке, с сохранением иннервации и кровообращения. Однако нельзя недоучитывать и то новое, современное, что внесло в восстановительную хирургию применение современных аллопластических материалов.
Наш опыт основывается на сочетании аутопластического метода — использования местных тканей, даже и рубцово-измененных, — с аллопластическим. Аутопластика наиболее физиологична, так как основана на использовании биологически совместимых тканей. Однако не все виды аутопластики получили широкое распространение, ибо не все ткани легко приспосабливаются к новым условиям в случае нарушения их связей с материнской почвой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
В этом способе оперирования сохраняются все преимущества кулисного разреза Ленандера и устраняются его недостатки. Крупные сосуды, питающие переднюю брюшную стенку, как и при разрезе Ленандера, остаются вне разреза. Этот способ, примененный на большом количестве операций как при хроническом, так и при остром аппендиците, себя оправдал. Данный разрез, как и обычный параректальный, полностью позволяет расширить его вверх и вниз, не нарушая, однако, целости нервов и сосудов. Кроме того, при этом разрезе не приходится сильно растягивать рану крючками, что значительно уменьшает травму мышц и особенно брюшины и делает более простой операцию даже в трудных случаях.
Рис. 101. Разрезы (доступы) при аппендэктомии (С. Л. Горелик и В. Ф. Парфентьева).
1 — linea spino-umbilicalis; 2 — linea semicircularis (Duglasi); 3 — разрез Волковича—Дьяконова; 4 — косо-параректальный разрез; 5 — разрез Ленандера.
В профилактике послеоперационных грыж наряду с выбором доступа и атравматичным оперированием большую роль играет и тщательная асептика на всех этапах операции. Не следует при острых гнойных процессах одними и теми же инструментами (пинцеты, иглодержатели, крючки) работать и в глубине раны, и при зашивании брюшной стенки.
Переходя от одного этапа вмешательства к другому (как при плановых операциях, так и при срочных), необходимо не только мыть руки сулемой или споласкивать их в тазу 0,25 % раствором нашатырного спирта, но и сменить инструменты и белье в окружности раны. При педантичном соблюдении правил асептики можно свести до минимума осложнения в ране и прежде всего нагноения.
Гладкое заживление раны является одним из главных моментов в профилактике послеоперационных грыж. Следует также избегать тампонирования раны без соответствующих показаний.
В деле предупреждения послеоперационных грыж не последнее место занимают предоперационная подготовка и ведение больных после операции.
Вопросы отпуска после различных операций на брюшной стенке в зависимости от условий труда и в соответствии со сложностью перенесенной операции, режима жизни и труда больных, а также вопросы трудоустройства в ближайшие месяцы после операции играют существенную роль в предупреждении послеоперационных грыж.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
«Хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая дезорганизация передней брюшной стенки».
В.И. РАЗУМОВСКИЙ
Методы и способы операций при послеоперационных грыжах зависят от величины и локализации выпячивания, наличия спаек органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка. Простое восстановление анатомических соотношений с последующим зашиванием брюшной стенки при небольших послеоперационных грыжах в ранние сроки в достаточной степени гарантирует благоприятный результат. Операция при больших длительно существующих грыжах, осложненных спаечным процессом, требует сложных восстановительных операций с дополнительными нередко вмешательствами по разделению спаек, рассечению рубцов, резекции кишечника и сальника. При больших реконструктивных операциях расширяются показания к применению аллопластических материалов с целью надежного закрытия больших дефектов передней стенки живота.
При определении срока операции следует исходить из того обстоятельства, что развившаяся послеоперационная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к осложнениям (невправимость, ущемление, спаечная непроходимость кишок).
Чем раньше сделана операция, тем меньше выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. При гладком течении и заживлении после первой операции можно оперировать послеоперационную грыжу спустя 6—8—10 месяцев в зависимости от вида и обширности первого вмешательства, общего состояния больного, величины и динамики роста грыжевого выпячивания. При склонности к ущемлению, а также при развивающемся синдроме спаечной непроходимости следует оперировать в возможно ранние сроки.
Если в анамнезе есть указания на тяжело протекавший послеоперационный период в связи с обширным нагноением в ране, длительной тампонадой брюшной полости, тяжелой интоксикацией, перитонитом либо весьма длительным пребы-нием в стационаре по поводу релапаротомии, следует выждать больший срок, примерно 12—18 месяцев. На это время надо назначить больному определенный режим, принять меры к улучшению общего состояния, уменьшению страданий в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости. По показаниям следует рекомендовать ношение хорошо прилаженного бандажа.
Показания к операции, особенно у пожилых, тучных больных или в случаях запущенных больших послеоперационных грыж, следует ставить продуманно, учитывая резистентность больного и опыт хирурга в восстановительных операциях.
Небольшие послеоперационные грыжи лучше всего оперировать под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.
При более сложных вмешательствах целесообразно пользоваться эфирно-кислородным масочным наркозом. Большие восстановительные операции, особенно после повторных рецидивов, лучше производить под поверхностным интубационным эфирно-кислородным наркозом с мышечными релаксантами.
Операции по поводу послеоперационных грыж относятся к восстановительным, пластическим. В хирургии этих грыж применяются методы аутопластические, а л-лопластические и методы сочетанной (комбинированной) пластики дефектов брюшной стенки.
Аутопластический метод
«Пластику посредством живых тканей всегда нужно предпочитать вживанию нерассасывающихся инородных тел… При всякой пересадке лучше всего пользоваться тканями самого больного».
В. Л. ПОКОТИЛО
Основным в восстановительной хирургии всегда являлся метод аутопластический — использование тканей больного, их перемещение, свободное или на ножке, с сохранением иннервации и кровообращения. Однако нельзя недоучитывать и то новое, современное, что внесло в восстановительную хирургию применение современных аллопластических материалов.
Наш опыт основывается на сочетании аутопластического метода — использования местных тканей, даже и рубцово-измененных, — с аллопластическим. Аутопластика наиболее физиологична, так как основана на использовании биологически совместимых тканей. Однако не все виды аутопластики получили широкое распространение, ибо не все ткани легко приспосабливаются к новым условиям в случае нарушения их связей с материнской почвой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78