Есть основания
предполагать, что вряд ли может быть создана личностная мо-
дель <идеального психотерапевта>, речь скорее должна идти о
том, насколько психотерапевт умеет использовать свои индиви-
дуальные качества для оптимизации психотерапевтического воз-
действия. Особого внимания заслуживает проблема оптималь-
ного уровня активности группового психотерапевта (не иден-
тичной с директивностью) и объективного значения его роли
в зависимости от фазы развития группы.
Следует сказать и о переменных, характеризующих пациен-
та, в отношении которых наблюдается наибольшая разнород-
ность в исследовательских подходах. Приходится учитывать,
естественно, такие фундаментальные показатели, как возраст,
пол, интеллектуальный уровень, клинический диагноз и со-
циальный статус, а также уровень мотивации к лечению, глу-
бину и длительность нарушений, систему личностных ценностей,
уровень тревоги, способность к вербальной экспрессии и психо-
логической самоэксплорации, опыт прошлого лечения. Не отри-
цая значения этих переменных, мы считаем тем не менее, что
плодотворным и целесообразным является продолжение поис-
ка более интегративных показателей, оптимально соотносящих-
ся с принятыми нами критериями эффективности.
Хотя переменные, связанные с группой, чаще всего становят-
ся объектом изучения, в нем наиболее ярко проявляется мето-
дологическая несостоятельность большинства исследователей,
главной причиной которой является отсутствие четкого пред-
ставления об уровнях развития и функционирования группы.
Исследования, построенные на стратометрической концепции
групп и коллективов (см. главу 1), дают возможность опреде-
лять терапевтическую ценность таких групповых характеристик,
lo nc\"t
как структура и нормы, сплоченность, основные формы актив-
ности, динамика интеракции и т. и., в зависимости от уровня
развития группы, так как этот уровень определяет значимость
данных переменных. Чрезвычайно важным является учет ха-
рактера и соотношения типов интеракций психотерапевт-
группа, психотерапевт-пациент и пациент-психотерапевт.
В плане оценки эффективности психотерапии особого вни-
мания заслуживает вопрос об оптимальном соотношении груп-
повых методов лечении с индивидуальной психотерапией, со-
циотерапией, фармакологическими и другими видами лечения,
в том числе с учетом частоты и длительности психотерапевти-
ческих занятий, вида лечебного учреждения и др.
КРИТЕРИИ И МЕТОДЫ
ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
Из отмеченного ранее следует, что выбор критериев и мето-
дов оценки эффективности психотерапии во многом определяет-
ся теоретической концепцией психотерапии, в рамках которой
эта оценка осуществляется. Естественно, что в большей степе-
ни это относится к оценке эффективности личностно-ориентиро-
ванных систем психотерапии.
По убеждению подавляющего большинства специалистов,
один лишь критерий симптоматического улучшения не является
надежным при определении непосредственной эффективности и
устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое
больным (и по мере возможности объективно регистрируемое)
клиническое симптоматическое улучшение является несомненно
важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии.
Клинический опыт с применением широких катамнестических
данных убедительно свидетельствует о необходимости привле-
чения для оценки эффективности психотерапии определенных
социально-психологических критериев. К ним относятся: степень
понимания пациентом психологических механизмов болезни и
собственной роли в возникновении конфликтных и травмирую-
щих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных
реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение со-
циального функционирования и др. [Кабанов М. М., 1972; Зе-
невич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д., 1975, 1980, 1982; Мя-
гер В. К., 1976, Leder S., 1972; H5ck K" Konig W., 1976; Krato-
chvil S" 1976].
При выборе критериев эффективности психотерапии при
неврозах мы исходили из того, что они должны удовлетворять
следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характери-
зовать наступившие изменения в клинической картине и адап-
тации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения тера-
певтической динамики; 1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить
оценку не только с точки зрения объективного наблюдения,
но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента.
И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независи-
мы друг от друга.
С учетом патогенетической концепции неврозов казалось
целесообразным использовать несколько критериев для оценки
эффективности психотерапии, которые до некоторой степени
могут рассматриваться и как показатели глубины лечения.
При проведении патогенетической психотерапии, как уже отме-
чалось, на первом этапе лечения достигается определенная
степень понимания больным связи между имеющейся симптома-
тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и
собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направ-
лении) степени понимания больным психологических механиз-
мов его заболевания были приняты в качестве первого из до-
полнительных социально-психологических критериев оценки эф-
фективности лечения. На следующем этапе психотерапии пере-
страиваются отношения больного, вследствие чего он приобре-
тает большую способность к восприятию нового реального опы-
та и более адекватных способов реагирования. Обычно эта
перестройка захватывает сферу не только межличностных отно-
шений, но и отношений больного к самому себе, приводя к
уменьшению диссонанса между идеальными и реальными пред-
ставлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдае-
мые окружением) параметры, характеризующие степень вос-
становления нарушенных отношений личности, т. е. изменений
в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях
и т. д" рассматривались в качестве второго критерия. На по-
следнем этапе психотерапии происходит реализация больным
нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных от-
ношений. Это приводит к улучшению социального функциони-
рования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве
третьего критерия использовалась субъективно и объективно
(в том числе катамнестически) определяемая степень улучше-
ния социального функционирования в различных сферах дея-
тельности.
Практической проверкой ценности разработанной системы
критериев явились исследования, проведенные А. П. Федоровым
(1977) в нашей клинике. Были изучены непосредственные ре-
зультаты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных,
у которых врач путем личного контакта имел возможность
оценить динамику состояния больных по всем критериям. Эти
исследования показали, что симптоматическое улучшение было
более стойким у тех больных, у которых была достигнута поло-
жительная динамика в осознании психологических механизмов
болезни и изменении нарушенных отношений личности. В тех
случаях, когда при выписке была достигнута высокая степень
Подробное изложение их приведено в клинической шкале (с.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
предполагать, что вряд ли может быть создана личностная мо-
дель <идеального психотерапевта>, речь скорее должна идти о
том, насколько психотерапевт умеет использовать свои индиви-
дуальные качества для оптимизации психотерапевтического воз-
действия. Особого внимания заслуживает проблема оптималь-
ного уровня активности группового психотерапевта (не иден-
тичной с директивностью) и объективного значения его роли
в зависимости от фазы развития группы.
Следует сказать и о переменных, характеризующих пациен-
та, в отношении которых наблюдается наибольшая разнород-
ность в исследовательских подходах. Приходится учитывать,
естественно, такие фундаментальные показатели, как возраст,
пол, интеллектуальный уровень, клинический диагноз и со-
циальный статус, а также уровень мотивации к лечению, глу-
бину и длительность нарушений, систему личностных ценностей,
уровень тревоги, способность к вербальной экспрессии и психо-
логической самоэксплорации, опыт прошлого лечения. Не отри-
цая значения этих переменных, мы считаем тем не менее, что
плодотворным и целесообразным является продолжение поис-
ка более интегративных показателей, оптимально соотносящих-
ся с принятыми нами критериями эффективности.
Хотя переменные, связанные с группой, чаще всего становят-
ся объектом изучения, в нем наиболее ярко проявляется мето-
дологическая несостоятельность большинства исследователей,
главной причиной которой является отсутствие четкого пред-
ставления об уровнях развития и функционирования группы.
Исследования, построенные на стратометрической концепции
групп и коллективов (см. главу 1), дают возможность опреде-
лять терапевтическую ценность таких групповых характеристик,
lo nc\"t
как структура и нормы, сплоченность, основные формы актив-
ности, динамика интеракции и т. и., в зависимости от уровня
развития группы, так как этот уровень определяет значимость
данных переменных. Чрезвычайно важным является учет ха-
рактера и соотношения типов интеракций психотерапевт-
группа, психотерапевт-пациент и пациент-психотерапевт.
В плане оценки эффективности психотерапии особого вни-
мания заслуживает вопрос об оптимальном соотношении груп-
повых методов лечении с индивидуальной психотерапией, со-
циотерапией, фармакологическими и другими видами лечения,
в том числе с учетом частоты и длительности психотерапевти-
ческих занятий, вида лечебного учреждения и др.
КРИТЕРИИ И МЕТОДЫ
ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
Из отмеченного ранее следует, что выбор критериев и мето-
дов оценки эффективности психотерапии во многом определяет-
ся теоретической концепцией психотерапии, в рамках которой
эта оценка осуществляется. Естественно, что в большей степе-
ни это относится к оценке эффективности личностно-ориентиро-
ванных систем психотерапии.
По убеждению подавляющего большинства специалистов,
один лишь критерий симптоматического улучшения не является
надежным при определении непосредственной эффективности и
устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое
больным (и по мере возможности объективно регистрируемое)
клиническое симптоматическое улучшение является несомненно
важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии.
Клинический опыт с применением широких катамнестических
данных убедительно свидетельствует о необходимости привле-
чения для оценки эффективности психотерапии определенных
социально-психологических критериев. К ним относятся: степень
понимания пациентом психологических механизмов болезни и
собственной роли в возникновении конфликтных и травмирую-
щих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных
реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение со-
циального функционирования и др. [Кабанов М. М., 1972; Зе-
невич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д., 1975, 1980, 1982; Мя-
гер В. К., 1976, Leder S., 1972; H5ck K" Konig W., 1976; Krato-
chvil S" 1976].
При выборе критериев эффективности психотерапии при
неврозах мы исходили из того, что они должны удовлетворять
следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характери-
зовать наступившие изменения в клинической картине и адап-
тации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения тера-
певтической динамики; 1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить
оценку не только с точки зрения объективного наблюдения,
но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента.
И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независи-
мы друг от друга.
С учетом патогенетической концепции неврозов казалось
целесообразным использовать несколько критериев для оценки
эффективности психотерапии, которые до некоторой степени
могут рассматриваться и как показатели глубины лечения.
При проведении патогенетической психотерапии, как уже отме-
чалось, на первом этапе лечения достигается определенная
степень понимания больным связи между имеющейся симптома-
тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и
собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направ-
лении) степени понимания больным психологических механиз-
мов его заболевания были приняты в качестве первого из до-
полнительных социально-психологических критериев оценки эф-
фективности лечения. На следующем этапе психотерапии пере-
страиваются отношения больного, вследствие чего он приобре-
тает большую способность к восприятию нового реального опы-
та и более адекватных способов реагирования. Обычно эта
перестройка захватывает сферу не только межличностных отно-
шений, но и отношений больного к самому себе, приводя к
уменьшению диссонанса между идеальными и реальными пред-
ставлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдае-
мые окружением) параметры, характеризующие степень вос-
становления нарушенных отношений личности, т. е. изменений
в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях
и т. д" рассматривались в качестве второго критерия. На по-
следнем этапе психотерапии происходит реализация больным
нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных от-
ношений. Это приводит к улучшению социального функциони-
рования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве
третьего критерия использовалась субъективно и объективно
(в том числе катамнестически) определяемая степень улучше-
ния социального функционирования в различных сферах дея-
тельности.
Практической проверкой ценности разработанной системы
критериев явились исследования, проведенные А. П. Федоровым
(1977) в нашей клинике. Были изучены непосредственные ре-
зультаты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных,
у которых врач путем личного контакта имел возможность
оценить динамику состояния больных по всем критериям. Эти
исследования показали, что симптоматическое улучшение было
более стойким у тех больных, у которых была достигнута поло-
жительная динамика в осознании психологических механизмов
болезни и изменении нарушенных отношений личности. В тех
случаях, когда при выписке была достигнута высокая степень
Подробное изложение их приведено в клинической шкале (с.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101