Функция терапевта состоит в том, что он предлагает свои знания, которые могут помочь пациенту лучше понимать себя и свои конфликты и, соответственно, эффективнее работать со своими конфликтами и проблемами в реальности. И поскольку в поддерживающей терапии меньше возможностей для систематического анализа примитивных форм переноса, магических видов восприятия и ожиданий, чем в экспрессивной терапии, именно поэтому тут особенно важно создать рациональную основу для терапии и обозначить рамки реальности, чтобы позже диагностировать в их контексте искажения переноса и работать над ними. Надо четко оговорить, что пациент сам отвечает за свою жизнь; в случае же, когда может понадобиться внешняя поддержка, надо определить ее структуру и уточнить, как эта структура соотносится с психотерапией.
Применяя поддерживающую терапию, можно изменять частоту встреч в соответствии с потребностями – от двух-трех до одного раза в неделю или даже до одной встречи в две недели и реже. Но чем реже встречи, тем важнее оценивать происходящую между сеансами работу пациента с информацией, воспринятой во время общения с терапевтом, и еще более важно, чтобы терапевт активно устанавливал связи между содержанием отдельных сеансов. На самом деле это один из способов работы с механизмом расщепления без опоры на интерпретацию: активное отделение жизни пациента от психотерапии или защитное расщепление, отрывающее один сеанс от другого, можно исследовать с точки зрения реальности задач, которые стоят перед пациентом в терапии. Существенно важно, чтобы терапевт всесторонне исследовал жизнь пациента – его конфликты и взаимодействие с другими людьми вне рамок психотерапии, – и при этом терапевт должен бороться с неопределенностью слов пациента, с недостатком необходимых сведений и с искажениями, которые вносят примитивные механизмы защиты, такие как отрицание, фрагментация эмоциональных переживаний, обесценивание и т. п. Активное исследование жизни пациента, контрастно отличающееся от пассивного согласия терапевта с защитной закрытостью или с неопределенностью пациента, позволяет выявить примитивные механизмы защиты, выполняющие функцию сопротивления, что становится первым шагом к работе с этими защитными действиями.
Хотя изменение частоты встреч придает поддерживающей терапии большую гибкость по сравнению с экспрессивной модальностью, есть опасность, что такие условия будут неадекватны природе задач и целей терапии. Так, например, если пациента заставила обратиться к терапевту проблема, требующая быстрого разрешения, одна встреча в неделю неадекватна его потребности быстро принять важные решения в своей жизни. Встречаясь с пациентом реже раза в неделю, терапевт легко может прийти к мысли, что при таких обстоятельствах не стоит многого ожидать от пациента, а это, в свою очередь, способствует пассивности и паразитической установке пациента по отношению к терапии. Существует опасность, что более редкие сеансы будут восприниматься как “терапия второго сорта”. (Существует, конечно, другая опасность: попытка проводить экспрессивную терапию с частотой раз в неделю или менее, что приводит к неправильному использованию интерпретации, если не к злоупотреблению ею.)
Можно ставить перед собой в поддерживающей терапии различные задачи, от самых больших до весьма скромных, но даже последние могут иногда превышать способности пациента. Перед пациентом, от которого мы не ожидаем в обозримом будущем способности независимо функционировать, можно поставить скромную задачу: автономное функционирование пациента с его ограниченными способностями при постоянной психотерапевтической поддержке. В других случаях поддерживающая терапия ставит задачу помочь пациенту найти себе другую поддерживающую структуру во внешней среде, так что психотерапию можно закончить, когда ей на смену придет другая поддержка (Robert Michels, из личной беседы).
Обычно лучше ставить цели и задачи, направленные на улучшение уровня функционирования и автономии пациента, и переходить к более “опекающим” формам поддерживающей терапии только в том случае, когда способности пациента к сотрудничеству, его интрапсихические и социальные ресурсы недостаточны для выполнения этой большой задачи. Во всех случаях надо внимательно относиться к присутствующей вторичной выгоде терапии в форме социального паразитирования. Сегодня многие пациенты стали “специалистами” по получению места в дневном госпитале или в других подобных учреждениях, где можно получить пристанище и минимальное удовлетворение житейских нужд и где взамен от них не требуют ни ответственности, ни какой-либо активной работы (John Cody, из личной беседы). Некоторые формы психотерапии непреднамеренно способствуют получению таких вторичных выгод.
ОШИБОЧНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Существует множество неверных представлений о поддерживающей психотерапии. Согласно первому из них, это “легкая” работа для терапевта. К сожалению, даже при обучении стажеров в рамках психоаналитически ориентированного подхода менее опытным терапевтам предлагают пациентов, с которыми следует заниматься поддерживающей терапией, а случаи, требующие экспрессивной работы, достаются более опытным. На самом же деле применять психоаналитические принципы в поддерживающей терапии труднее, чем в экспрессивной. Дело в том, что экспрессивная психотерапия включает в себя постоянное глубинное исследование переноса, что, естественно, помогает терапевту видеть трансферентные защиты пациента, а также позволяет понимать основные темы бессознательных интрапсихических конфликтов, стоящие за ними влечения и объектные отношения. А в поддерживающей терапии проявления защит, сопротивления, активизирующихся в переносе патологических черт характера, трансферентного сопротивления и отыгрывания вовне менее очевидны, так что работа с ними требует от терапевта большей опытности и лучшего владения техникой. В идеале поддерживающую терапию следует изучать после того, как терапевт довольно хорошо усвоил основы терапии экспрессивной. Надеюсь, мне удалось показать, что поддерживающая психотерапия – это не просто “терапия здравого смысла”. Психотерапия начинается именно тогда, когда здравый смысл не помогает.
Другой распространенной ошибкой является представление, что в процессе поддерживающей психотерапии не надо трогать защиты Эго, поскольку равновесие импульсов и защит очень хрупко, и потому интерпретация может повлечь за собой усиление регрессии. С этим представлением связана и традиционная точка зрения, что частота встреч сама по себе способствует регрессии, и поэтому чем слабее Эго пациента, тем реже он должен приходить к терапевту. Это представление не принимает во внимание того факта, что регрессия при терапии зависит от работы с переносом и от интерпретации примитивных механизмов защиты. Как исследования Проекта Меннингера, так и моя собственная клиническая работа с пограничными состояниями показывают следующее: хотя примитивные механизмы защиты и ослабляют Эго, интерпретация этих примитивных механизмов усиливает Эго. Это является одной из главных причин того, почему я выступаю за применение экспрессивной психотерапии при работе с пограничными пациентами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
Применяя поддерживающую терапию, можно изменять частоту встреч в соответствии с потребностями – от двух-трех до одного раза в неделю или даже до одной встречи в две недели и реже. Но чем реже встречи, тем важнее оценивать происходящую между сеансами работу пациента с информацией, воспринятой во время общения с терапевтом, и еще более важно, чтобы терапевт активно устанавливал связи между содержанием отдельных сеансов. На самом деле это один из способов работы с механизмом расщепления без опоры на интерпретацию: активное отделение жизни пациента от психотерапии или защитное расщепление, отрывающее один сеанс от другого, можно исследовать с точки зрения реальности задач, которые стоят перед пациентом в терапии. Существенно важно, чтобы терапевт всесторонне исследовал жизнь пациента – его конфликты и взаимодействие с другими людьми вне рамок психотерапии, – и при этом терапевт должен бороться с неопределенностью слов пациента, с недостатком необходимых сведений и с искажениями, которые вносят примитивные механизмы защиты, такие как отрицание, фрагментация эмоциональных переживаний, обесценивание и т. п. Активное исследование жизни пациента, контрастно отличающееся от пассивного согласия терапевта с защитной закрытостью или с неопределенностью пациента, позволяет выявить примитивные механизмы защиты, выполняющие функцию сопротивления, что становится первым шагом к работе с этими защитными действиями.
Хотя изменение частоты встреч придает поддерживающей терапии большую гибкость по сравнению с экспрессивной модальностью, есть опасность, что такие условия будут неадекватны природе задач и целей терапии. Так, например, если пациента заставила обратиться к терапевту проблема, требующая быстрого разрешения, одна встреча в неделю неадекватна его потребности быстро принять важные решения в своей жизни. Встречаясь с пациентом реже раза в неделю, терапевт легко может прийти к мысли, что при таких обстоятельствах не стоит многого ожидать от пациента, а это, в свою очередь, способствует пассивности и паразитической установке пациента по отношению к терапии. Существует опасность, что более редкие сеансы будут восприниматься как “терапия второго сорта”. (Существует, конечно, другая опасность: попытка проводить экспрессивную терапию с частотой раз в неделю или менее, что приводит к неправильному использованию интерпретации, если не к злоупотреблению ею.)
Можно ставить перед собой в поддерживающей терапии различные задачи, от самых больших до весьма скромных, но даже последние могут иногда превышать способности пациента. Перед пациентом, от которого мы не ожидаем в обозримом будущем способности независимо функционировать, можно поставить скромную задачу: автономное функционирование пациента с его ограниченными способностями при постоянной психотерапевтической поддержке. В других случаях поддерживающая терапия ставит задачу помочь пациенту найти себе другую поддерживающую структуру во внешней среде, так что психотерапию можно закончить, когда ей на смену придет другая поддержка (Robert Michels, из личной беседы).
Обычно лучше ставить цели и задачи, направленные на улучшение уровня функционирования и автономии пациента, и переходить к более “опекающим” формам поддерживающей терапии только в том случае, когда способности пациента к сотрудничеству, его интрапсихические и социальные ресурсы недостаточны для выполнения этой большой задачи. Во всех случаях надо внимательно относиться к присутствующей вторичной выгоде терапии в форме социального паразитирования. Сегодня многие пациенты стали “специалистами” по получению места в дневном госпитале или в других подобных учреждениях, где можно получить пристанище и минимальное удовлетворение житейских нужд и где взамен от них не требуют ни ответственности, ни какой-либо активной работы (John Cody, из личной беседы). Некоторые формы психотерапии непреднамеренно способствуют получению таких вторичных выгод.
ОШИБОЧНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Существует множество неверных представлений о поддерживающей психотерапии. Согласно первому из них, это “легкая” работа для терапевта. К сожалению, даже при обучении стажеров в рамках психоаналитически ориентированного подхода менее опытным терапевтам предлагают пациентов, с которыми следует заниматься поддерживающей терапией, а случаи, требующие экспрессивной работы, достаются более опытным. На самом же деле применять психоаналитические принципы в поддерживающей терапии труднее, чем в экспрессивной. Дело в том, что экспрессивная психотерапия включает в себя постоянное глубинное исследование переноса, что, естественно, помогает терапевту видеть трансферентные защиты пациента, а также позволяет понимать основные темы бессознательных интрапсихических конфликтов, стоящие за ними влечения и объектные отношения. А в поддерживающей терапии проявления защит, сопротивления, активизирующихся в переносе патологических черт характера, трансферентного сопротивления и отыгрывания вовне менее очевидны, так что работа с ними требует от терапевта большей опытности и лучшего владения техникой. В идеале поддерживающую терапию следует изучать после того, как терапевт довольно хорошо усвоил основы терапии экспрессивной. Надеюсь, мне удалось показать, что поддерживающая психотерапия – это не просто “терапия здравого смысла”. Психотерапия начинается именно тогда, когда здравый смысл не помогает.
Другой распространенной ошибкой является представление, что в процессе поддерживающей психотерапии не надо трогать защиты Эго, поскольку равновесие импульсов и защит очень хрупко, и потому интерпретация может повлечь за собой усиление регрессии. С этим представлением связана и традиционная точка зрения, что частота встреч сама по себе способствует регрессии, и поэтому чем слабее Эго пациента, тем реже он должен приходить к терапевту. Это представление не принимает во внимание того факта, что регрессия при терапии зависит от работы с переносом и от интерпретации примитивных механизмов защиты. Как исследования Проекта Меннингера, так и моя собственная клиническая работа с пограничными состояниями показывают следующее: хотя примитивные механизмы защиты и ослабляют Эго, интерпретация этих примитивных механизмов усиливает Эго. Это является одной из главных причин того, почему я выступаю за применение экспрессивной психотерапии при работе с пограничными пациентами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137