Кроме того, метаморфозы психопатологии на тяжелом конце спектра нарушений Супер-Эго заставляют предположить, что процессы развития и интеграции Супер-Эго растягиваются на гораздо более долгие сроки, чем предполагалось раньше. Значимое развитие Супер-Эго в норме и при патологии происходит на втором и третьем годах жизни, предшествуя интеграции эдипова и послеэдипова Супер-Эго и существенным образом влияя на этот процесс. Дальнейшее развитие Супер-Эго происходит и в подростковом возрасте и, предположительно, у взрослого.
19. ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НАРЦИССИЗМ
Как я уже упоминал (см. главу 12), когда у пациентов с нарциссической личностной организаций происходит разрешение патологического грандиозного Я, то часто возникают настолько тяжелые осложнения, что терапия оказывается в тупике или ее приходится преждевременно прерывать. Поскольку в клинической картине мы видим смешение грандиозности и садизма (проявление патологического грандиозного Я, пропитанного агрессией), я называю этот феномен злокачественным нарциссизмом. Злокачественный нарциссизм проявляется как своеобразные искажения переноса иногда с самого начала терапии, иногда после некоторого углубления регрессии в переносе.
В любом случае для злокачественного нарциссизма характерны одна из следующих особенностей (или их сочетание): (1) параноидная регрессия в переносе, в том числе “параноидные микропсихотические эпизоды”; (2) хроническое саморазрушительное поведение или самоубийство как победа над аналитиком; (3) крупные и мелкие проявления нечестности в переносе и (4) открытый садистический триумф над терапевтом или злокачественная грандиозность.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ
Параноидная регрессия в переносе характеризуется крайней подозрительностью по отношению к аналитику, доходящей почти до степени бреда, которая может длиться от одного часа до нескольких недель или (редко) месяцев. Вне переноса у пациента признаков психотической регрессии не наблюдается. Напротив, его объектные отношения со значимыми другими часто как бы проясняются или же под действием расщепления окрашиваются идеализацией.
Многим пациентам в таком состоянии становится трудно лежать на кушетке. Они должны сидеть и видеть аналитика, чтобы тот не сделал чего-то неожиданного, чтобы избежать его нападения и осуществлять над ним своего рода садистический контроль в контексте преобладания проективных механизмов. Мне приходилось в подобных случаях наблюдать развитие в переносе галлюцинаций, таких как ощущение запаха экскрементов, искажение восприятия – аналитика, каких-то предметов в его кабинете или его слов.
Параноидные эпизоды могут исчезать так же внезапно, как они возникли, вне зависимости от значимой проработки переноса; этому сопутствует реактивизация патологического грандиозного Я пациента. Фактически, неудача в проработке и разрешении таких параноидных эпизодов приводит к временной реорганизации патологического грандиозного Я и параллельно к незаметному перенесению отщепленных или диссоциированных параноидных убеждений относительно аналитика из одного такого эпизода в следующий. Постепенно накапливающиеся поводы для недовольства периодически вызывают взрывы и могут привести в конечном итоге к прекращению терапии.
В типичном случае эти параноидные эпизоды внезапно начинаются вокруг какой-то двусмысленности в терапевтической ситуации или в установках аналитика, которые пациент интерпретирует параноидным образом. Посредством проективной идентификации пациент бессознательно стремится вызвать у аналитика вражду или гнев, пытается заставить его вести себя нечестным образом или манипулировать, в чем потом его и обвиняет.
Надо отличать состояние параноидной регрессии от интенсивного приступа ярости (нарциссическая ярость), которая часто появляется у нарциссических пациентов в ответ на фрустрацию нарциссических потребностей. Она также возникает из-за явно негативных трансферентных реакций с параноидными чертами, которые встречаются на поздних стадиях анализа у пациентов с патологией характера любого рода, когда в переносе проявляются глубокие уровни развития Супер-Эго. В отличие от обычных пациентов-невротиков, пациент со злокачественным нарциссизмом, страдающий от такой параноидной регрессии, теряет способность полагаться на аналитика, испытывая параноидные страхи в переносе.
САМОДЕСТРУКТИВНОСТЬ КАК ТОРЖЕСТВО НАД АНАЛИТИКОМ
Данная клиническая особенность проявляется в самодеструктивном – физически или эмоционально – поведении пациента в тот момент, когда, как он ощущает, в переносе что-то угрожает “балансу власти” в его отношениях с терапевтом. В отличие от пациентов, наносящих себе повреждения или стремящихся к суициду тогда, когда они испытывают настоящее отвержение (этот симптом присущ многим пограничным пациентам, в том числе и с нарциссическим нарушением личности), у пациентов, о которых идет речь, саморазрушительное поведение возникает в тот момент, когда поведение терапевта угрожает сознательным или бессознательным фантазиям о грандиозности или власти. Решение совершить такой поступок – не просто “гнев, направленный на себя”, но в типичном случае спокойная и твердая установка, к которой даже примешивается чувство радости. Иногда это сознательное наслаждение от того, что можно “оставить в дураках” терапевта, так что в тайной подготовке акта саморазрушения присутствует садистическое удовольствие. Так, одна пациентка серьезно обожгла руки и, скрыв под одеждой с длинными рукавами глубокие и гноящиеся ожоги, оживленно рассказывала психотерапевту о том, как хорошо она себя чувствует. Часто пациент с нетерпением ждет, когда терапевт оцепенеет от ужаса, почувствует себя бессильным, начнет беспокоиться и опасаться за его жизнь, – поскольку все это утверждает победу пациента над терапевтом. Основная черта такого поведения – чувство власти пациента над аналитиком. Тогда пациент становится одновременно и жертвой, и палачом; он ощущает свободу от страха и переживает победу над аналитиком (который озабочен, но бессилен перед лицом саморазрушительного поведения пациента).
Такие пациенты заставляют задуматься о дифференциальной диагностике между различными типами и степенями мазохизма. С клинической точки зрения можно классифицировать мазохистическую патологию характера и соответствующие ей формы переноса по степени тяжести – от наиболее доброкачественных до самых злокачественных. На одном конце такого спектра мы увидим пациентов с моральным мазохизмом, у которых развивается негативная терапевтическая реакция, являющаяся выражением в переносе бессознательной вины. Обычно у такого пациента депрессивно-мазохистические черты личности и хорошо интегрированная трехкомпонентная внутренняя структура психики; даже в момент мазохистического отыгрывания вовне саморазрушительные тенденции у таких пациентов хотя бы отчасти Эго-дистонны.
На втором уровне мазохистической патологии характера и соответствующих форм переноса находится садомазохистическая структура личности и перенос, в котором чередуются мазохистические и садистические формы поведения и черты характера.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
19. ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НАРЦИССИЗМ
Как я уже упоминал (см. главу 12), когда у пациентов с нарциссической личностной организаций происходит разрешение патологического грандиозного Я, то часто возникают настолько тяжелые осложнения, что терапия оказывается в тупике или ее приходится преждевременно прерывать. Поскольку в клинической картине мы видим смешение грандиозности и садизма (проявление патологического грандиозного Я, пропитанного агрессией), я называю этот феномен злокачественным нарциссизмом. Злокачественный нарциссизм проявляется как своеобразные искажения переноса иногда с самого начала терапии, иногда после некоторого углубления регрессии в переносе.
В любом случае для злокачественного нарциссизма характерны одна из следующих особенностей (или их сочетание): (1) параноидная регрессия в переносе, в том числе “параноидные микропсихотические эпизоды”; (2) хроническое саморазрушительное поведение или самоубийство как победа над аналитиком; (3) крупные и мелкие проявления нечестности в переносе и (4) открытый садистический триумф над терапевтом или злокачественная грандиозность.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ
Параноидная регрессия в переносе характеризуется крайней подозрительностью по отношению к аналитику, доходящей почти до степени бреда, которая может длиться от одного часа до нескольких недель или (редко) месяцев. Вне переноса у пациента признаков психотической регрессии не наблюдается. Напротив, его объектные отношения со значимыми другими часто как бы проясняются или же под действием расщепления окрашиваются идеализацией.
Многим пациентам в таком состоянии становится трудно лежать на кушетке. Они должны сидеть и видеть аналитика, чтобы тот не сделал чего-то неожиданного, чтобы избежать его нападения и осуществлять над ним своего рода садистический контроль в контексте преобладания проективных механизмов. Мне приходилось в подобных случаях наблюдать развитие в переносе галлюцинаций, таких как ощущение запаха экскрементов, искажение восприятия – аналитика, каких-то предметов в его кабинете или его слов.
Параноидные эпизоды могут исчезать так же внезапно, как они возникли, вне зависимости от значимой проработки переноса; этому сопутствует реактивизация патологического грандиозного Я пациента. Фактически, неудача в проработке и разрешении таких параноидных эпизодов приводит к временной реорганизации патологического грандиозного Я и параллельно к незаметному перенесению отщепленных или диссоциированных параноидных убеждений относительно аналитика из одного такого эпизода в следующий. Постепенно накапливающиеся поводы для недовольства периодически вызывают взрывы и могут привести в конечном итоге к прекращению терапии.
В типичном случае эти параноидные эпизоды внезапно начинаются вокруг какой-то двусмысленности в терапевтической ситуации или в установках аналитика, которые пациент интерпретирует параноидным образом. Посредством проективной идентификации пациент бессознательно стремится вызвать у аналитика вражду или гнев, пытается заставить его вести себя нечестным образом или манипулировать, в чем потом его и обвиняет.
Надо отличать состояние параноидной регрессии от интенсивного приступа ярости (нарциссическая ярость), которая часто появляется у нарциссических пациентов в ответ на фрустрацию нарциссических потребностей. Она также возникает из-за явно негативных трансферентных реакций с параноидными чертами, которые встречаются на поздних стадиях анализа у пациентов с патологией характера любого рода, когда в переносе проявляются глубокие уровни развития Супер-Эго. В отличие от обычных пациентов-невротиков, пациент со злокачественным нарциссизмом, страдающий от такой параноидной регрессии, теряет способность полагаться на аналитика, испытывая параноидные страхи в переносе.
САМОДЕСТРУКТИВНОСТЬ КАК ТОРЖЕСТВО НАД АНАЛИТИКОМ
Данная клиническая особенность проявляется в самодеструктивном – физически или эмоционально – поведении пациента в тот момент, когда, как он ощущает, в переносе что-то угрожает “балансу власти” в его отношениях с терапевтом. В отличие от пациентов, наносящих себе повреждения или стремящихся к суициду тогда, когда они испытывают настоящее отвержение (этот симптом присущ многим пограничным пациентам, в том числе и с нарциссическим нарушением личности), у пациентов, о которых идет речь, саморазрушительное поведение возникает в тот момент, когда поведение терапевта угрожает сознательным или бессознательным фантазиям о грандиозности или власти. Решение совершить такой поступок – не просто “гнев, направленный на себя”, но в типичном случае спокойная и твердая установка, к которой даже примешивается чувство радости. Иногда это сознательное наслаждение от того, что можно “оставить в дураках” терапевта, так что в тайной подготовке акта саморазрушения присутствует садистическое удовольствие. Так, одна пациентка серьезно обожгла руки и, скрыв под одеждой с длинными рукавами глубокие и гноящиеся ожоги, оживленно рассказывала психотерапевту о том, как хорошо она себя чувствует. Часто пациент с нетерпением ждет, когда терапевт оцепенеет от ужаса, почувствует себя бессильным, начнет беспокоиться и опасаться за его жизнь, – поскольку все это утверждает победу пациента над терапевтом. Основная черта такого поведения – чувство власти пациента над аналитиком. Тогда пациент становится одновременно и жертвой, и палачом; он ощущает свободу от страха и переживает победу над аналитиком (который озабочен, но бессилен перед лицом саморазрушительного поведения пациента).
Такие пациенты заставляют задуматься о дифференциальной диагностике между различными типами и степенями мазохизма. С клинической точки зрения можно классифицировать мазохистическую патологию характера и соответствующие ей формы переноса по степени тяжести – от наиболее доброкачественных до самых злокачественных. На одном конце такого спектра мы увидим пациентов с моральным мазохизмом, у которых развивается негативная терапевтическая реакция, являющаяся выражением в переносе бессознательной вины. Обычно у такого пациента депрессивно-мазохистические черты личности и хорошо интегрированная трехкомпонентная внутренняя структура психики; даже в момент мазохистического отыгрывания вовне саморазрушительные тенденции у таких пациентов хотя бы отчасти Эго-дистонны.
На втором уровне мазохистической патологии характера и соответствующих форм переноса находится садомазохистическая структура личности и перенос, в котором чередуются мазохистические и садистические формы поведения и черты характера.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137