Чтобы разрешить проблему взаимоотношений социотерапии и психотерапии, Эдельсон (1970) пытался совершенно отделить их друг от друга. На мой взгляд, такое решение искусственным образом отделяет динамику пациента, проявляющуюся в психотерапии, от его динамики в терапевтическом сообществе. Результат обедняет как психотерапию, так и социальные модальности лечения.
Мой собственный опыт руководства несколькими различными терапевтическими сообществами на протяжении более чем десяти лет привел меня к следующим заключениям.
Во-первых, время играет чрезвычайно важную роль в успехе или неудаче работы терапевтического сообщества. В службе помощи пациентам, находящимся в состоянии острой регрессии, где одни пациенты быстро сменяются другими благодаря коротким срокам пребывания в госпитале, а также острому характеру проблем, требующих постоянного внимания, терапевтическое сообщество работает не столь эффективно. Но в отделении для пациентов с хроническими проблемами характера, где пациенты находятся дольше и не так быстро сменяются, терапевтическое сообщество может дать им больше. Это, по-видимому, подтверждает мысль Джонса о том, что терапевтическое сообщество показано именно таким пациентам.
Кроме того – и это также имеет отношение к времени, – кратковременный (от одного до шести месяцев) эффект терапевтического сообщества может разительно отличаться от отдаленных последствий. На какое-то время позитивное влияние терапевтического сообщества выходит на первый план, а проблемы, созданные им, становятся заметны через более длительный период. Кратковременные последствия терапевтического сообщества таковы: в пациентах пробуждается способность помогать друг другу, становятся заметны внутренние противоречия социальной системы терапии – эти противоречия часто можно разрешить, если их обнаружить. Энтузиазм и оживление групповых процессов усиливают связи между пациентами, между персоналом и между обеими этими подгруппами, что сразу приводит к росту понимания пациента, которое можно использовать в терапии.
Но когда пациенты пребывают в отделении достаточно долгое время (от полугода до нескольких лет), результаты иные. Расписание встреч сообщества и всех групп, принимающих решения, становится перегруженным. Стремление стимулировать пациентов и персонал свободно участвовать в собраниях обычно приводит к возникновению группового сопротивления и к формированию “группы, разделяющей основное предположение”; к пассивности как пациентов, так и персонала; к долгим периодам молчания, на которое тратится время, или к выбросу примитивного материала в таком количестве, что работа с ним занимает огромную часть времени терапевтического сообщества. Попытки решить эти проблемы с помощью формализации встречи чреваты еще одной опасностью – бюрократизацией, замедляющей процесс принятия решения, что ведет к еще большей перегрузке расписания дня всевозможными собраниями. Постепенно из самой потребности в принятии административных решений и из необходимости вести переговоры с внешней социальной средой, в чем проявляется давление реальности, рождается новая – неформальная – структура для принятия решений. Эта специальная административная структура может, как ни странно, функционировать оптимально, но ее воспринимают как угрозу идее совместного принятия решений, поэтому она порождает углубленный анализ и продолжительные споры, хотя и служит насущным потребностям сообщества.
Манипулирующие и склонные к применению насилия пациенты, которые стремятся испытать пределы своей власти и своего контроля, часто создают другой тип проблем. Так, пациенты, страдающие анорексией или использующие суицидальные попытки для контроля над окружением, вызывают душераздирающие конфликты у медсестер, желающих одновременно и сохранить верность принципам, защищающим свободу пациента, и контролировать опасное для жизни отыгрывание вовне.
Почти постоянно в терапевтическом сообществе встречается крайне жестокий и манипулирующий пациент, которому удается привлечь к себе всеобщее внимание и на которого расходуется необыкновенное количество ресурсов. Теоретически к каждому пациенту применяют одну и ту же модель социальной терапии; на практике же склонный к насилию или манипулирующий пациент получает усиленное внимание, в то время как на остальных его обращают меньше.
Дух мессианства, энтузиазм, высокий уровень моральности, быстро рождающиеся под воздействием терапевтического сообщества, могут скрывать от осознания персонала опасное переутомление, связанное с нерациональным распределением ресурсов и с нереалистичным отношением ко времени. В конечном итоге из-за утомления персонала, особенно сестринского звена, могут возникнуть просьбы об увеличении штата сотрудников или же более квалифицированным коллегам приходится выполнять обязанности сестер. Среди сотрудников развивается пассивность – они продолжают посещать все собрания, но участвуют в них все меньше и меньше, – а на позиции лидеров выдвигаются сотрудники и пациенты с нарциссическими чертами. Человек с нарциссическим расстройством личности вообще не может посвятить себя целям группы, поэтому такие люди не ощущают интрапсихического напряжения и конфликтов при попытке лидировать. Но легкость, с какой они поверхностно приспосабливаются к групповым процессам – особенно когда сами оказываются объектом интереса и восхищения группы, – отдает в их руки функции лидера. Это способствует созданию оживленной атмосферы псевдоблизости и разрушительно действует как на глубину чувств, так и на качество терапии (Kernberg, 1980, гл. 11).
Другим проявлением утомления сотрудников и регрессивных процессов среди них является замыкание персонала на самих себе. Внешний наблюдатель, время от времени следящий за развитием терапевтического сообщества, с удивлением обнаруживает, что время, которое сотрудники проводят в непосредственном общении с пациентами, уменьшилось, зато увеличилось количество встреч, на которых присутствуют одни сотрудники. В то же время лидеры терапевтических сообществ часто “перегорают” (burnout), так что среди лидеров, интересующихся своей работой и вкладывающих себя в терапевтическое сообщество, существует четкая тенденция: проработав 3–5 лет, они уходят.
Вопрос, который часто обходят стороной, касается соотношения финансовых затрат и эффективности терапевтического сообщества по сравнению с традиционным психиатрическим госпиталем. Ранние исследования показали, что когда персонала не хватает – а именно такова была ситуация в больших государственных психиатрических госпиталях, – использование групповых методов усиливает контакт пациентов с персоналом и способствует гуманизации ригидных иерархических каналов общения пациентов и сотрудников. Тем не менее такое изменение структуры не решает проблемы индивидуальной терапии пациентов, так что в этой ситуации просто происходит естественный отбор, в результате которого помощь получают лишь некоторые.
В условиях современного психиатрического госпиталя, где на одного пациента приходится достаточное количество персонала, где осуществляется мультидисциплинарный подход, где укомплектован штат психиатров и других сотрудников верхнего звена, терапевтическое сообщество позволяет интенсифицировать индивидуальную терапию пациента и в огромной мере обогащает как наше понимание пациента, так и возможности терапевтической помощи, их формы и техники.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137