А. с соавт., 1996). Одним из наиболее часто констатируемых ЗППП, сопровождающихся высо­ким риском развития осложнений, является бактериальный вагиноз, который оценивается как одно из главных условий, способ­ствующих распространению ЗППП и особенно генерализации па­пилломавирусной инфекции человека (ВПЧ). Объясняется этот фе­номен достоверной корреляцией между ДНК ВПЧ и повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, микроорганизмов рода мобилинкус и др., а также выраженным цитопатическим действием цитотоксина микроорганизменных патогенов на защитную функцию эпителия (Коршунов В.М., Кафарская Л.Р. и др., 1995). Так как при этих условиях лю­бые гинекологические и урологические манипуляции и даже щадя­щая криодеструкция кондилом могут быть потенциально опасными из-за возникновения или развития воспалительного или неопласти­ческого процесса, предлагается:
1. всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и их лечение;
2. коррекция иммунного статуса в процессе лечения;
3. применение максимально щадящего метода деструкции с до­зированной криокоагуляцией (температура воздействия около ми­нус 180-190°С);
4. сразу после криокоагуляции местное использование антимикотических и противомикробных препаратов, своевременное и безбо­лезненное удаление остатков коагулированной ткани;
5. применение местно средств в виде кремов или мазей противо­вирусного действия, способствующих также быстрой эпителизации эрозированных участков.
Учитывая сложность кофакторных взаимоотношений в патогене­зе смешанных инфекций урогенитальной области, рекомендуется в их комплексном лечении объединить усилия дерматовенерологов, вирусологов, микробиологов, онкологов и фармацевтов.
Несмотря на отсутствие патогномоничных признаков ЗППП, ком­плексный анализ тех или иных признаков позволяет поставить ди­агноз с высокой степенью достоверности.
Воспалительные заболевания органов малого таза
Клинический синдром, являющийся результатом распростране­ния микроорганизмов из влагалища и канала шейки матки в эндо­метрий, маточные трубы и/или смежные структуры. У женщин, жалующихся на боли в нижней части живота, причиной которых не являются другие состояния (такие, как внематочная беременность, острый аппендицит, функциональные боли), должны присутство­вать все следующие клинические признаки:
• болезненность при пальпации нижней части брюшной стен­ки;
• болезненность при изменении положения шейки матки, об­наруживаемая при бимануальном исследовании;
• болезненность в области придатков матки. Кроме перечисленных, должен также присутствовать хотя бы один из следующих признаков:
• случай заболевания соответствует клиническому определению гонореи или хламидиоза;
• температура тела превышает 38 °С;
• лейкоцитоз;
• гнойная жидкость в брюшной полости, полученная при пун­кции прямокишечно-маточного углубления или при лапароскопии;
• тазовый абсцесс или воспалительный конгломерат при бима­нуальном исследовании или УЗИ;
• пациентка была в сексуальном контакте с партнером, у кото­рого установлен диагноз гонореи, хламидиоза или негоно­коккового уретрита.
Глава 8. Венерическая лимфогранулема
Венерическая лимфогранулема (син.: паховая лимфогранулема, 4-я венерическая болезнь, болезнь Никола-Фавра, венерический паховый лимфогранулематоз, венерическая лимфопатия, тропичес­кий, климатический бубон) – хроническое заболевание, передаю­щееся половым путем. Широко распространено в Африке, Азии, Австралии, Южной и Латинской Америке. Периодически встречает­ся в городах Северной Америки, Европы и России.
Этиология. Заболевание вызывается одним из трех серотипов Clamydia trachomatis: L-1, L-2, L-3. Эти серотипы трудно диффе­ренцировать от серотипов, вызывающих трахому и урогенитальный хламидиоз.
Возбудитель проникает только через поврежденную кожу и сли­зистые оболочки. От места внедрения возбудитель попадает в лим­фатические пути, вызывая явления тромболимфангита, перилимфангита и перилимфаденита.
Эпидемиология. Инфицирование происходит при половых контактах, и реже в бытовых или производственных условиях. Пе­редача инфекта возможна прямым путем при непосредственном кон­такте и косвенно через предметы бытового обихода, интимного ту­алета, инструментарий, загрязненные гнойными выделениями.
Клиника. Инкубационный период составляет 3-7 дней, но мо­жет удлиняться до 4-6 нед. Первичный аффект – эрозия, язвочка, папула или пустула на фоне резко отечного, эритематозного осно­вания. Нередко наружной манифистации заболевания предшествуют продромальные явления: субфебрильная температура, недомогание, мышечная и суставная боль. Первичные элементы могут быть еди­ничными или множественными. Они безболезненны, быстро исче­зают и часто остаются незамеченными. Наиболее частая их локали­зация у мужчин на головке полового члена, наружной или внут­ренней поверхности крайней плоти, в межъягодичной складке, на мошонке; у женщин – на больших и малых половых губах, стенке влагалища, на шейке матки. Возможно и экстрагенитальное воз­никновение первичного аффекта, например, на губах, языке, сли­зистой оболочке гортани. Через несколько дней после появления первичные элементы эрозируются или изъязвляются, но имеют тен­денцию к самопроизвольному разрешению.
Спустя 1,5-2 мес. наступает вторичный период болезни, манифестирующий симптомами распространения и генерализации процесса, лимфатические узлы резко увеличиваются в размерах – поли– и периаденит. Затем наступает их гнойное расплавление с образовани­ем глубоких язв, свищей, из которых выделяется обильное гнойно-кровянистое содержимое. Часто происходит распространение инфильтративного процесса в глубжележащие органы и ткани, метастическое поражение отдаленных лимфатических узлов, внутренних орга­нов, костей, суставов. Активная диссеминация процесса у части боль­ных проявляется поражением кожи в виде полиморфных эффлоресценций, напоминающих многоформную экссудативную эритему, узловатую эритему или аннулярную гранулему. В дальнейшем при отсутствии лечения или нерациональной терапии присоединяются эндогенная интоксикация (потеря аппетита, гипертермия), флеби­ты, ириты, кератиты, менингиты, поражения печени, почек, селе­зенки, легких, костей, суставов, сопровождающиеся высокой СОЭ, лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом.
Поздние симптомы венерической лимфогранулемы, развиваю­щиеся через 1-3 года от начала заболевания, приблизительно у 20% больных объединяют термином «аногениторектальный синдром», условно выделяемый как третичный период заболевания. Характер­ными симптомами этого периода являются проктоколиты, гипер­плазия периректальной лимфоидной ткани. Позднее присоединяют­ся периректальные абсцессы, ректовагинальные, анальные свищи, стриктуры уретры, стеноз прямой кишки. Последующие рубцовые деформации с келоидизацией, язвами, фистулезными ходами, гениторектальным анастомозом объединяют общим термином «эстиомен», или гениторектальная слоновость, протекающая с нарушени­ем функции всех тазовых органов. Одновременно активизируются и системные нарушения в форме артралгий, артропатий (поздний лимфогранулематозный полиартрит), вторичной анемии, гепатолиенального синдрома, менингоэнцефалита.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105