Редко возможно одностороннее поражение. При биомикроскопии выявляется отложение эксфолиатив–ного материала (в виде мелких сероватых чешуек) по краю зрачка, что приводит к постепенному исчезновению пигментной каймы на передней капсуле хрусталика, задней поверхности роговицы. При гониоскопии эксфолиативный материал обнаруживается в трабекулярной зоне.
Пигментная глаукома развивается в молодом и среднем возрасте у лиц с синдромом пигментной дисперсии. Может сочетаться с прос–той формой ПОУГ. Бывает спонтанная стабилизация глаукомного процесса. Возможно развитие синдрома пигментной дисперсии без глаукомы.
Клиническая картина. Заболевают преимущественно мужчины (77–90%) в возрасте от 15 до 68 лет. Средний возраст дебюта заболева–ния для мужчин 34 года, для женщин 49 лет. Чаще возникают жалобы на появление радужных кругов, затуманивание зрения.
При биомикроскопии выявляются депигментация радужки и отложение пигмента на разных структурах переднего отдела глаза.
Глаукома с нормальным давлением (глаукома псевдонормального дав–ления по В.В. Волкову). Эту форму глаукомы традиционно называли глаукомой с низким давлением. Однако в последнее время для обоз–начения этого вида глаукомы чаще используется термин «глаукома с нормальным давлением».
Данные о распространенности глаукомы с нормальным давле–нием в мире значительно варьируют. Существование такой глауко–мы большинство офтальмологов отрицали, до сих пор сохраняются диагностические трудности. Однако, как показывают последние исследования, глаукома с нормальным давлением составляет 40% (в Европейских странах), а по некоторым данным, 60% (в Японии) всех случаев ПОУГ.
Клиническая картина. Заболевание возникает в возрасте старше 35 лет. Однако дебют заболевания, как правило, происходит на 10 лет позже, чем при ПОУГ. Чаще заболевание развивается у женщин. Сначала заболевание возникает обычно в левом глазу, а затем при–знаки патологии выявляются в правом глазу. Внутриглазное давление при традиционных способах измерения находится в пределах статис–тической нормы. Однако у больных с этой формой глаукомы возмож–ны подъемы офтальмотонуса в течение суток, которые не фиксиру–ются при традиционной суточной тонометрии. Давление может резко изменяться при изменении положения тела. Можно выявить подъемы офтальмотонуса в анамнезе, а при дальнейшем наблюдении внутриг–лазное давление может находиться в пределах нормы. Кроме того, у ряда пациентов с этим типом глаукомы имеется низкая толерантность зрительного нерва к подъемам внутриглазного давления или низкая индивидуальная норма офтальмотонуса.
Острые нарушения гемодинамики в организме в целом (крово–течения, гиподинамические кризы) или в диске зрительного нерва (инфаркт зрительного нерва).
Хронические нарушения обшей и местной гемодинамики.
Нарушение давления спинномозговой жидкости.
Глаукоматозные изменения диска зрительного нерва (для глауко–мы с нормальным давлением более характерно появление геморрагии в зоне диска зрительного нерва) и поля зрения.
При диагностике глаукомы с нормальным давлением необходимо определение:
• сосудистого статуса (исследование реологических свойств крови, допплерография сосудов головного мозга и глазной артерии, калиброметрия сосудов сетчатки и т. д.);
• функционального состояния зрительного нерва и сетчатки (двух-вариабельная квантативная периметрия, исследование централь–ного поля зрения, электрофизиологического исследования);
• топографии диска зрительного нерва (сканирующая лазерная офтальмоскопия и другие методы);
• динамики внутриглазного давления в течение дня, при измене–нии положения тела и т. д.;
• функциональные пробы на водяных венах и т. д.
Дифференциальную диагностику пои глаукоме с нормальным дав–лением проводят с ПОУГ с повышенным внутриглазным давлением, другими заболеваниями зрительного нерва, которые могут привести к его атрофии (миопия, ишемическая нейропатия и т. д.).
Общие принципы терапии первичных открытоугольных глауком
Механизмы развития глаукомы имеют две точки приложения – УПК, поражение структур которого приводит к повышению внут–риглазного давления, и задний отрезок глазного яблока, изменения в котором приводят к глаукоме, оптической нейропатии и снижению зрительных функция. В лечении ПОУГ выделяют гипотензивную терапию, которая включает медикаментозное, лазерное и хирургичес–кое воздействие, и нейропротекторную терапию.
Общие принципы гипотензивной терапии. Целью гипотензивной терапии является достижение «давления цели». Однако на сегодняшний день простых и эффективных способов определения давления цели не существует. При назначении гипотензивной терапии следует учи–тывать:
• возраст больного;
• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскава–ции, прорывы к краю, цвет неврального кольца);
• состояние перипапиллярной зоны (глаукоматозная перипапиллярная атрофия, перипапиллярный склероз хориоидальных сосудов, полосчатые геморрагии);
• состояние поля зрения;
• отягощенную наследственность
• системную гипотонию или склонность к гипотоническим кри–зам, особенно ночным;
• склонность к вазоспазмам и мигреням;
• сердечно-сосудистые заболевания с расстройствами центральной гемодинамики;
• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
• склонность к гипергликемии;
• нарушение реологических свойств крови;
• миопию средней и высокой степени.
Можно выделить 3 группы пациентов с разной тяжестью глаукомного процесса и разным «давлением цели»:
• больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выра–женного изменения диска зрительного нерва и перипапиллярной области, без наследственного отягощения и сопутствующей пато–логии. «Давление цели» соответствует 21–23 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению зритель–ного давления не менее чем на 20% первоначального значения;
• больные различного возраста с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы без выраженных сопутствующих заболеваний и наследственной отягощенности, а также больные с начальными изменениями поля зрения, но выраженными изменениями диска зрительного нерва или перипапиллярной зоны, со значимой сопутствующей патологией и наследственной отягощенностью. «Давление цели» соответствует 17–20 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению внутриглазно–го давления не менее чем на 30% первоначального значения;
• больные развитой и далеко зашедшей глаукомой с выраженными изменениями в диске зрительного нерва или перипапиллярной зоне, а также значимой сопутствующей патологией и наследствен–ной отягощеностью. «Давление цели» соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению внутриглазного давления не менее чем на 35–40% первоначального значения.
Гипотензивное воздействие предполагает:
• максимально эффективную медикаментозную терапию;
• лазерное воздействие;
• лазерное воздействие и медикаментозную терапию;
• непроникающую операцию;
• непроникающую операцию и медикаментозную терапию;
• традиционную проникающую фистулизирующую операцию;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
Пигментная глаукома развивается в молодом и среднем возрасте у лиц с синдромом пигментной дисперсии. Может сочетаться с прос–той формой ПОУГ. Бывает спонтанная стабилизация глаукомного процесса. Возможно развитие синдрома пигментной дисперсии без глаукомы.
Клиническая картина. Заболевают преимущественно мужчины (77–90%) в возрасте от 15 до 68 лет. Средний возраст дебюта заболева–ния для мужчин 34 года, для женщин 49 лет. Чаще возникают жалобы на появление радужных кругов, затуманивание зрения.
При биомикроскопии выявляются депигментация радужки и отложение пигмента на разных структурах переднего отдела глаза.
Глаукома с нормальным давлением (глаукома псевдонормального дав–ления по В.В. Волкову). Эту форму глаукомы традиционно называли глаукомой с низким давлением. Однако в последнее время для обоз–начения этого вида глаукомы чаще используется термин «глаукома с нормальным давлением».
Данные о распространенности глаукомы с нормальным давле–нием в мире значительно варьируют. Существование такой глауко–мы большинство офтальмологов отрицали, до сих пор сохраняются диагностические трудности. Однако, как показывают последние исследования, глаукома с нормальным давлением составляет 40% (в Европейских странах), а по некоторым данным, 60% (в Японии) всех случаев ПОУГ.
Клиническая картина. Заболевание возникает в возрасте старше 35 лет. Однако дебют заболевания, как правило, происходит на 10 лет позже, чем при ПОУГ. Чаще заболевание развивается у женщин. Сначала заболевание возникает обычно в левом глазу, а затем при–знаки патологии выявляются в правом глазу. Внутриглазное давление при традиционных способах измерения находится в пределах статис–тической нормы. Однако у больных с этой формой глаукомы возмож–ны подъемы офтальмотонуса в течение суток, которые не фиксиру–ются при традиционной суточной тонометрии. Давление может резко изменяться при изменении положения тела. Можно выявить подъемы офтальмотонуса в анамнезе, а при дальнейшем наблюдении внутриг–лазное давление может находиться в пределах нормы. Кроме того, у ряда пациентов с этим типом глаукомы имеется низкая толерантность зрительного нерва к подъемам внутриглазного давления или низкая индивидуальная норма офтальмотонуса.
Острые нарушения гемодинамики в организме в целом (крово–течения, гиподинамические кризы) или в диске зрительного нерва (инфаркт зрительного нерва).
Хронические нарушения обшей и местной гемодинамики.
Нарушение давления спинномозговой жидкости.
Глаукоматозные изменения диска зрительного нерва (для глауко–мы с нормальным давлением более характерно появление геморрагии в зоне диска зрительного нерва) и поля зрения.
При диагностике глаукомы с нормальным давлением необходимо определение:
• сосудистого статуса (исследование реологических свойств крови, допплерография сосудов головного мозга и глазной артерии, калиброметрия сосудов сетчатки и т. д.);
• функционального состояния зрительного нерва и сетчатки (двух-вариабельная квантативная периметрия, исследование централь–ного поля зрения, электрофизиологического исследования);
• топографии диска зрительного нерва (сканирующая лазерная офтальмоскопия и другие методы);
• динамики внутриглазного давления в течение дня, при измене–нии положения тела и т. д.;
• функциональные пробы на водяных венах и т. д.
Дифференциальную диагностику пои глаукоме с нормальным дав–лением проводят с ПОУГ с повышенным внутриглазным давлением, другими заболеваниями зрительного нерва, которые могут привести к его атрофии (миопия, ишемическая нейропатия и т. д.).
Общие принципы терапии первичных открытоугольных глауком
Механизмы развития глаукомы имеют две точки приложения – УПК, поражение структур которого приводит к повышению внут–риглазного давления, и задний отрезок глазного яблока, изменения в котором приводят к глаукоме, оптической нейропатии и снижению зрительных функция. В лечении ПОУГ выделяют гипотензивную терапию, которая включает медикаментозное, лазерное и хирургичес–кое воздействие, и нейропротекторную терапию.
Общие принципы гипотензивной терапии. Целью гипотензивной терапии является достижение «давления цели». Однако на сегодняшний день простых и эффективных способов определения давления цели не существует. При назначении гипотензивной терапии следует учи–тывать:
• возраст больного;
• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскава–ции, прорывы к краю, цвет неврального кольца);
• состояние перипапиллярной зоны (глаукоматозная перипапиллярная атрофия, перипапиллярный склероз хориоидальных сосудов, полосчатые геморрагии);
• состояние поля зрения;
• отягощенную наследственность
• системную гипотонию или склонность к гипотоническим кри–зам, особенно ночным;
• склонность к вазоспазмам и мигреням;
• сердечно-сосудистые заболевания с расстройствами центральной гемодинамики;
• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
• склонность к гипергликемии;
• нарушение реологических свойств крови;
• миопию средней и высокой степени.
Можно выделить 3 группы пациентов с разной тяжестью глаукомного процесса и разным «давлением цели»:
• больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выра–женного изменения диска зрительного нерва и перипапиллярной области, без наследственного отягощения и сопутствующей пато–логии. «Давление цели» соответствует 21–23 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению зритель–ного давления не менее чем на 20% первоначального значения;
• больные различного возраста с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы без выраженных сопутствующих заболеваний и наследственной отягощенности, а также больные с начальными изменениями поля зрения, но выраженными изменениями диска зрительного нерва или перипапиллярной зоны, со значимой сопутствующей патологией и наследственной отягощенностью. «Давление цели» соответствует 17–20 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению внутриглазно–го давления не менее чем на 30% первоначального значения;
• больные развитой и далеко зашедшей глаукомой с выраженными изменениями в диске зрительного нерва или перипапиллярной зоне, а также значимой сопутствующей патологией и наследствен–ной отягощеностью. «Давление цели» соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению внутриглазного давления не менее чем на 35–40% первоначального значения.
Гипотензивное воздействие предполагает:
• максимально эффективную медикаментозную терапию;
• лазерное воздействие;
• лазерное воздействие и медикаментозную терапию;
• непроникающую операцию;
• непроникающую операцию и медикаментозную терапию;
• традиционную проникающую фистулизирующую операцию;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79