Для конфронтации нужно сопоставить те части сознательного и предсознательного материала, которые пациент представляет или переживает отдельно друг от друга. Терапевт также поднимает вопрос о возможном значении данного поведения для функционирования пациента в настоящий момент. Таким образом можно исследовать способность пациента смотреть на вещи с иной точки зрения без последующей регрессии, можно установить внутренние взаимоотношения между различными темами, собранными вместе, и особенно оценить интегрированность представлений о Я и других. Важна также реакция пациента на конфронтацию: увеличивается или снижается у него осознание реальности, испытывает ли он эмпатию к терапевту, в чем отражается его понимание социальной ситуации и способность к тестированию реальности. Наконец, терапевт соотносит актуальное поведение здесь-и-теперь с подобными проблемами пациента в других сферах, таким образом устанавливая связь между поведением и жалобами – и структурными характеристиками личности. Конфронтация требует такта и терпения, это не агрессивное вторжение в психику пациента и не движение к поляризации взаимоотношений с ним.
Интерпретация, в отличие от конфронтации, связывает сознательный и предсознательный материал с предполагаемыми или возможными бессознательными функционированием или мотивацией здесь-и-теперь. С помощью интерпретации исследуется происхождение конфликтов между диссоциированными состояниями Эго (расщепленными Я – и объект-репрезентациями), природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности. Иными словами, интерпретация имеет дело со скрытыми активизировавшимися тревогой и конфликтами. Конфронтация сопоставляет и реорганизует то, что можно было наблюдать; интерпретация же добавляет к этому материалу гипотетическое измерение причинности и глубины. Таким образом терапевт связывает актуальное поведение пациента с его глубинными тревогами, мотивами и конфликтами, что позволяет увидеть основные трудности за текущими поведенческими проявлениями. Например, когда терапевт говорит пациенту, что, кажется, видит в его поведении проявления подозрительности, и исследует, насколько сам пациент данный факт осознает, – это конфронтация; когда же терапевт высказывает предположение, что подозрительность или тревога пациента связаны с тем, что он видит в терапевте то “плохое”, от чего хотел бы избавиться сам (и что пациент до сего момента не осознавал), – это уже интерпретация.
Перенос есть проявления неадекватного поведения при взаимодействии пациента с терапевтом – такого поведения, которое отражает бессознательное повторение патологических и конфликтных взаимоотношений со значимыми другими в прошлом. Трансферентные реакции создают контекст для интерпретаций, связывая то, что происходит с пациентом сейчас, с тем, что происходило в прошлом. Сказать пациенту, что он пытается контролировать терапевта и относится к нему подозрительно, значит прибегнуть к конфронтации. Предположить вслух, что он воспринимает терапевта как деспотичного, жесткого, грубого и подозрительного человека и потому сам насторожен, поскольку борется с такими же тенденциями в себе самом, – это уже интерпретация. Сказать же, что пациент сражается с терапевтом, который олицетворяет его внутреннего “врага”, потому что он переживал подобные взаимоотношения в прошлом с родительской фигурой, – это интерпретация переноса.
Коротко говоря, прояснение есть мягкий когнитивный инструмент исследования границ осознания пациентом того или иного материала. Конфронтация стремится внести в сознание пациента потенциально конфликтные и несовместимые между собой аспекты материала. Интерпретация стремится к разрешению этого конфликта, предполагая стоящие за ним бессознательные мотивы и защиты, что придает противоречивому материалу определенную логичность. Интерпретация переноса прилагает все вышеперечисленные аспекты техники к актуальному взаимодействию пациента и терапевта.
Поскольку структурное интервью фокусируется на конфронтации и интерпретации защит, на конфликтах идентичности, на способности тестировать реальность и на нарушении в интернализованных объектных отношениях, а также на аффективных и когнитивных конфликтах, – оно вызывает у пациента достаточное напряжение. Вместо того чтобы помочь пациенту расслабиться и снизить уровень его защит, принимая их или игнорируя, терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго, дабы тем самым получить информацию о структурной организации его нарушений. Но описываемый мною подход ни в коей мере не является традиционным “стрессирующим” интервью, в ходе которого у пациента стремятся вызвать искусственные конфликты или тревоги. Напротив, прояснение реальности, во многих случаях необходимое при первых конфронтациях, требует от терапевта такта, выражает уважение и заботу об эмоциональной реальности пациента, является честным общением, а отнюдь не безразличием или терпеливой снисходительностью “старшего”. Техника структурного интервью будет рассмотрена во второй главе, а ниже приводятся клинические характеристики пограничной организации личности, которые открываются при таком подходе.
СТРУКТУРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОГРАНИЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ
СИМПТОМЫ КАК ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Симптомы и патологические черты характера пациента не являются структурными критериями, но они привлекают внимание клинициста к структурным критериям пограничной организации личности. Подобным образом, наличие симптомов, которые заставляют нас подозревать психотическую природу, но при этом не позволяют поставить точный диагноз или не укладываются в определенную картину основных аффективных психозов (маниакально-депрессивный психоз), шизофрении, синдрома острого или хронического органического поражения головного мозга, – такие симптомы требуют от клинициста исследования структурных критериев пограничной организации личности. Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие симптомы (см. Kernberg, 1975):
1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога.
2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но тут я имею в виду только те случаи, когда у пациента мы находим сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:
а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни.
б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий.
в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.
г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.
д. Ипохондрии.
е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
Интерпретация, в отличие от конфронтации, связывает сознательный и предсознательный материал с предполагаемыми или возможными бессознательными функционированием или мотивацией здесь-и-теперь. С помощью интерпретации исследуется происхождение конфликтов между диссоциированными состояниями Эго (расщепленными Я – и объект-репрезентациями), природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности. Иными словами, интерпретация имеет дело со скрытыми активизировавшимися тревогой и конфликтами. Конфронтация сопоставляет и реорганизует то, что можно было наблюдать; интерпретация же добавляет к этому материалу гипотетическое измерение причинности и глубины. Таким образом терапевт связывает актуальное поведение пациента с его глубинными тревогами, мотивами и конфликтами, что позволяет увидеть основные трудности за текущими поведенческими проявлениями. Например, когда терапевт говорит пациенту, что, кажется, видит в его поведении проявления подозрительности, и исследует, насколько сам пациент данный факт осознает, – это конфронтация; когда же терапевт высказывает предположение, что подозрительность или тревога пациента связаны с тем, что он видит в терапевте то “плохое”, от чего хотел бы избавиться сам (и что пациент до сего момента не осознавал), – это уже интерпретация.
Перенос есть проявления неадекватного поведения при взаимодействии пациента с терапевтом – такого поведения, которое отражает бессознательное повторение патологических и конфликтных взаимоотношений со значимыми другими в прошлом. Трансферентные реакции создают контекст для интерпретаций, связывая то, что происходит с пациентом сейчас, с тем, что происходило в прошлом. Сказать пациенту, что он пытается контролировать терапевта и относится к нему подозрительно, значит прибегнуть к конфронтации. Предположить вслух, что он воспринимает терапевта как деспотичного, жесткого, грубого и подозрительного человека и потому сам насторожен, поскольку борется с такими же тенденциями в себе самом, – это уже интерпретация. Сказать же, что пациент сражается с терапевтом, который олицетворяет его внутреннего “врага”, потому что он переживал подобные взаимоотношения в прошлом с родительской фигурой, – это интерпретация переноса.
Коротко говоря, прояснение есть мягкий когнитивный инструмент исследования границ осознания пациентом того или иного материала. Конфронтация стремится внести в сознание пациента потенциально конфликтные и несовместимые между собой аспекты материала. Интерпретация стремится к разрешению этого конфликта, предполагая стоящие за ним бессознательные мотивы и защиты, что придает противоречивому материалу определенную логичность. Интерпретация переноса прилагает все вышеперечисленные аспекты техники к актуальному взаимодействию пациента и терапевта.
Поскольку структурное интервью фокусируется на конфронтации и интерпретации защит, на конфликтах идентичности, на способности тестировать реальность и на нарушении в интернализованных объектных отношениях, а также на аффективных и когнитивных конфликтах, – оно вызывает у пациента достаточное напряжение. Вместо того чтобы помочь пациенту расслабиться и снизить уровень его защит, принимая их или игнорируя, терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго, дабы тем самым получить информацию о структурной организации его нарушений. Но описываемый мною подход ни в коей мере не является традиционным “стрессирующим” интервью, в ходе которого у пациента стремятся вызвать искусственные конфликты или тревоги. Напротив, прояснение реальности, во многих случаях необходимое при первых конфронтациях, требует от терапевта такта, выражает уважение и заботу об эмоциональной реальности пациента, является честным общением, а отнюдь не безразличием или терпеливой снисходительностью “старшего”. Техника структурного интервью будет рассмотрена во второй главе, а ниже приводятся клинические характеристики пограничной организации личности, которые открываются при таком подходе.
СТРУКТУРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОГРАНИЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ
СИМПТОМЫ КАК ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Симптомы и патологические черты характера пациента не являются структурными критериями, но они привлекают внимание клинициста к структурным критериям пограничной организации личности. Подобным образом, наличие симптомов, которые заставляют нас подозревать психотическую природу, но при этом не позволяют поставить точный диагноз или не укладываются в определенную картину основных аффективных психозов (маниакально-депрессивный психоз), шизофрении, синдрома острого или хронического органического поражения головного мозга, – такие симптомы требуют от клинициста исследования структурных критериев пограничной организации личности. Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие симптомы (см. Kernberg, 1975):
1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога.
2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но тут я имею в виду только те случаи, когда у пациента мы находим сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:
а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни.
б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий.
в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.
г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.
д. Ипохондрии.
е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137