ЗАМЕДЛЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ
Замедленная эякуляция — это непроизвольное подавление оргастического рефлекса мужчины. Физиологически это состояние аналогично расстройству оргастической функции у женщины. Мужчина с данным нарушением способен испытывать сексуальное возбуждение, иметь хорошую потенцию, однако даже при полной стимуляции у него проявляется нарушение рефлекса семяизвержения. Жесткий самоконтроль, то есть случай полного отсутствия эякуляции, даже при мастурбации, встречается редко. Этот факт обнадеживает, так как случаи подобного рода с трудом поддаются лечению. Более мягкие формы задержки эякуляции являются относительно распространенными, и секс-терапия дает хороший прогноз на излечение. При средних (по степени тяжести) формах мужчина добивается эякуляции в одиночку с помощью мастурбации. Мужчины, страдающие мягкими формами задержки, могут достичь оргазма в присутствии своей партнерши, но только в ответ на мануальную и/или оральную стимуляцию. Они не могут сделать это внутривагинально. Ряд мягких форм расстройств являются ситуативными и требуют обычной пролонгации коитуса для достижения эякуляции.
В патогенезе задержанной эякуляции наблюдаются процессы, аналогичные тем, что имеют место при запорах, истерических нарушениях глотания и трудностях мочеиспускания. Дефекация, глотание, уринация и эякуляция являются автономными рефлексами, которые в норме подвергаются произвольному контролю. В том случае, когда человек находится в состоянии аффекта, либо в результате доминирующего воздействия психологического конфликта, возникает непроизвольная защитная реакция, подавляющая тот или иной рефлекс. Сильная защитная реакция приводит к сверхконтролю, то есть к невозможности ослабить рефлекторное торможение на подкорковом уровне.
По всей видимости, источник неосознанного конфликта и/или источники эмоционально обостренного состояния не являются специфическими. Иными словами, невозможным представляется выделить такую специфическую психодинамическую связь, которая бы в одном случае была характерна для задержанной эякуляции, а в другом — для импотенции. Те же самые формы бессознательных страхов кастрации и тревоги, а также страхи выполнения обязательств в отношении партнера могут привести в одном случае к эрекционным расстройствам, а в другом — к задержкам эякуляции. Конфликты могут быть одними и теми же, тогда как формы защиты разными. При задержке эякуляции имеет место неосознанное торможение, связанное с чрезмерным контролем. Этот контроль позволяет мужчине избежать переживания тревоги, тогда как в случае импотенции нарастающее возбуждение приводит к потере контроля: тревога нарастает лавинообразно и приводит к импотенции.
Основной целью краткого секс-терапевтического вмешательства является отвлечение мужчины от потребности в излишнем контроле с тем, чтобы высвободить заторможенные рефлекторные проявления. Часто такая стратегия дает очень хорошие результаты. В ряде случаев необходимо, по крайней мере частично, разрешить и перестроить конфликтную ситуацию с тем, чтобы пациент позволил себе отвлечься. Для таких пациентов важными факторами тревожности и подавленной защиты от тревоги являются взаимоотношения с партнером. Неосознанные конфликты во взаимоотношениях супругов требуют серьезного разрешения еще до того, как пациент сможет спокойно и без трудностей наслаждаться оргазмом.
Стратегия лечения
Лечение замедленной эякуляции основано на двух основных терапевтических принципах*:
1) прогрессивная десенсибилизация внутриваганальной эякуляции, проводимая in vivo (т.е. десенсибилизация в присутствии партнерши);
2) стимуляция, сопровождаемая отвлечением.
Прогрессивная десенсибилизация
Большинство пациентов с задержанной эякуляцией могут добиться нормальной эякуляции при определенных условиях. Основная стратегия лечения заключается в адаптации эякуляционного рефлекса к условиям коитуса. Структурирование процедур осуществляется с учетом этой стратегии. Специфические бихевиоральные предписания варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей.
28. Мужчина мастурбирует, сидя спиной к женщине
29. Мужчина мастурбирует, обнимая женщину
30. Женщина мастурбирует, ладонь мужчины лежит на ее руке
К примеру, пациент способен к эякуляции только в том случае, когда он один и жена ушла из дома. Он может достичь оргазма при мастурбации, представляя при этом, как незнакомка возбуждает его орально. Если он совершает сношение с женой, то получает удовольствие, имеет стойкую эрекцию, удовлетворяет жену, но не достигает оргазма, даже если коитус продолжается целый час. Эрекция постепенно затухает, и он засыпает.
Данная ситуация открыто обсуждается с обоими партнерами. Первое предписание в этом случае может быть следующим. Мужчина мастурбирует один, за закрытыми дверями, переживая привычные для него фантазии, но жена остается в доме, в самой удаленной комнате. Если мужчина добивается оргазма, процедура повторяется через несколько дней, но жена на этот раз уже находится в соседней комнате. Затем все повторяется снова, но жена при этом присутствует в одной комнате с мужем. Следующий этап: они совершают половой акт, и муж отправляется в ванную комнату, чтобы мастурбировать до наступления оргазма. Такая последовательность событий позволяет установить связь между гетеросексуальным актом и оргазмом. Поворотное событие терапии наступает в тот момент, когда жена пациента мануально (рекомендуется использовать вазелин) возбуждает мужа до оргазма. Ему предлагается переживать в этот момент привычные для него фантазии. Эти фантазии можно сохранять при себе или открыто обсуждать их с женой во время сексуальных действий. (Использование фантазий составляет другой важный принцип лечения — отвлечение от навязчивого контроля и самонаблюдения во время стимуляции).
После того, как пациент испытал оргазм после возбуждения своей женой, дальнейшая мастурбация в одиночку запрещается. Теперь он может совершать эякуляцию только в присутствии или при участии своей жены. Следующим этапом терапии является «перевод» эякуляции во влагалище.
После того, как мужчина достигает устойчивого оргазма в результате мануального возбуждения, используется прием «мужской мост». Женщина с помощью вазелина возбуждает пенис мужа мануально и проводит стимуляцию до момента, когда у него вот-вот наступит оргазм. После этого мужчина вводит половой член во влагалище и совершает копулятивные движения, при этом женщина стимулирует его пенис рукой. На рис. 32 и 33 показаны позы, при которых возможно и удобно выполнять этот прием.
Таким образом, получается сочетание мануальной стимуляции с вводом пениса и коитальными движениями, при этом жена продолжает мануальную стимуляцию. Он во время коитуса обязательно сообщает жене о моменте приближения оргазма с тем, чтобы она могла убрать руку, а он сделать несколько движений, приводящих к наступлению истинного оргазма. Поза, при которой женщина во время полового акта держит ноги плотно сжатыми (рис.34), усиливает силу фрикций и может оказаться полезной на этом этапе лечения.
Стимуляция и отвлечение
Основной принцип лечения пациентов с задержанной эякуляцией, а также женщин с подавленным оргазмом заключается в сочетании интенсивной стимуляции и отвлечения от подавления возбуждения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35